体外循环手册第五章 体外循环管理各论第一节 婴幼儿体外循环 特点、非紫绀型先心病的体外循环方法一非紫绀型先心病病理生理特点1、常见病种 房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、动脉导管未闭、主肺动脉窗、右室 双腔心、冠状动脉瘘等。2、病生理特点 由于存在左向右的分流，肺循环血流量增加，肺小血管阻力增大，发生内膜 及中层增厚、管腔阻塞等器质性病变。左心室工作量增大，右心室负荷增加而肥厚扩张。随 着病情的开展，肺血管阻力进一步加大，右心室压力升高，最终可导致艾森曼格综合征。二小儿生理、解剖及代谢特点1、婴幼儿调节水电解质的功能不完善，肾脏滤过率低，稀释及浓缩功能差，易发生水肿和 脱水。2、机体对酸碱平衡的调节能力缺乏，易发生酸碱平衡紊乱，特别是酸中毒。3、婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，易引起组织水肿。对血液稀释过程中晶体液 与胶体液的比例，乃至其具体成份应予以重视。晶体液多项选择用乳酸林格氏液、复方氯化 钠，其电解质含量与血浆根本相似，pH呈中性，对机体内环境影响小。三预充1、婴幼儿预充液防止使用含糖的晶体液，因为高血糖增加脑缺氧时乳酸生成，加重缺氧的 组织损伤；高血糖使血浆渗透压升高，组织易脱水。故维持体外循环中血糖的正常水平具有 重要的临床意义。2、血浆胶体渗透压降低主要是血浆白蛋白稀释所致。血浆胶体渗透压降低，必然导致大量 液体移至细胞间隙，造成组织水肿。婴幼儿体外循环主要选用白蛋白增加胶体渗透压。3、大多数婴幼儿术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，预充过程中应酌情补充白蛋 白，白蛋白提高血浆胶体渗透压效果确实，持续时间长久。4、电解质平衡1血钾 由于婴幼儿预充库血，库血中含较高的钾离子，不应常规补充。2血钙正常血钙中发挥生理作用的只有游离的 Ca2+，它受激素的严风格节。改变血浆 pH 或血浆蛋白浓度将引起离子钙与钙总量之间的比例改变。 钙离子最主要的功能是作为第二信 使调节细胞功能，在肌肉收缩、内分泌及神经分泌、糖元合成分解、电解质的转运以至细胞 生长中都起重要作用。 体外循环中维持正常血浆钙离子浓度对于维持机体的正常生理活动十 分重要。婴幼儿预充库血使体内枸缘酸浓度明显升高，枸缘酸与钙结合，使血浆内Cc2+明显降低，加之婴幼儿术前存在不同程度的钙缺乏，所以婴幼儿体外循环中应及时补钙。通常每 200ml库血补充10%葡萄糖酸钙0.5g。3血镁体外循环提倡超生理量预充镁0.5mEq/kg。镁是多种酶的激活剂，可影响细胞 跨膜电位、房室结传导、神经肌肉兴奋性、心肌兴奋性及血管张力，对维持心血管系统的正 常功能有重要作用。婴幼儿，特别是营养不良、低蛋白血症的患儿，术前常有镁缺乏症，应 引起注意。四体外循环管理1、血液稀释 非紫绀型先心病体外循环通常采用中度血液稀释，血红蛋白89g/dl 。氧合器及管道应尽可能地减少预充量，防止过度稀释而造成组织供氧缺乏。库血预充是必要手段， 但由于库血高糖、高钾、高乳酸，大量快速输入会引起婴幼儿机体内环境紊乱，应尽量选用 三天之内的新鲜库血。应用适量的碱性药物，调整库血的pH值接近生理，通常用5%碳酸氢 钠 510ml/200ml 库血。2、体外循环方法 此类疾病大局部心内畸形不太复杂，手术方法较为简单，手术时间相对较 短，通常采用浅低温高流量全身灌注法3、温度与流量并行循环开场，动脉泵先输入50200ml，而后逐渐开放上下腔静脉，给予 高流量灌注2.63.0L/min/m 2。开场血液降温，水温1015C，鼻咽温降至3032C停顿降 温。适当减少动脉灌注流量至 2.42.6L/min/m 2，维持至心内操作完毕。复温开场，水温不 宜过高，以3840C水温为宜，同时提高动脉灌注流量达2.83.0L/min/m 2。有条件情况下，连续监测SvO,维持6570%。4、动脉血压 体外循环开场，由于血液稀释，血液粘滞度降低，儿茶酚胺水平下降，全身血 管阻力下降。特别是婴幼儿患者，血管壁薄腔大，血管顺应性大，加之搏动血流变为平流， 所以体外循环开场动脉压力下降是常见现象。此时提高动脉灌注流量， 缓慢平稳的过度是非 常重要的。婴幼儿转中的动脉压相对成人可维持在较低水平。5、中心静脉压CVP CVP可反映右心负荷、血容量的变化及静脉回流是否通畅。静脉回流 不需加以控制，应保证充分引流。如发现静脉引流不畅，应及时提醒外科医生予以调节，否 那么可引起脑部阻塞性瘀血，破坏脑血流自动调节功能，导致脑缺血性损伤。同时，由于毛 细血管静水压升高可引起脑水肿。体外循环中，如静脉回流通畅，CVP常下降至零，甚至呈负值。6、左房压 LAP 心脏复跳后，经过一段时间的辅助循环，开场逐渐减少动脉灌注流量， 增加心脏前负荷，使LAP到达或接近正常水平，心脏充盈饱满。通常LAP维持在1.11.6kPa 812mmHg，左心功能差者常需维持较高的 LAP,才能维持动脉压。7、酸碱平衡 常规监测血气，以维持机体的酸碱平衡及内环境稳定，确保重要脏器的正常功 能。8、电解质1血钾 体外循环中，维持 3.54.0mEq/L, 根据化验结果酌情补充。2血钙预充库血200ml，给予10%葡萄糖酸钙0.5g。开放升主动脉心脏复苏后，待心率、 心律及ST段恢复正常后，再补充适量的钙剂，使血 Ca2+隹持在较高水平，有助于心肌收缩 力的恢复，3血镁 与成人无明显差异。9、尿量 婴幼儿年龄越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节功能越差，肾小管越短， 水分的再吸收和浓缩功能亦差。根据小儿的生理特点，体外循环过程中可酌情给予速尿 510mg次，加速液体的排出，减轻机体水负荷。10、左上腔静脉 LSV LSV 引流大脑左半球和左上肢的血流，是体外循环中心内回流增加 的主要原因。如果LSV回流量不大，可行连续阻断，如果出现头部肿胀，眼部充血，应及时 松阻断带。如果LSV回流量中等，不影响手术野，可开放 LSV用心内吸引器吸弓I。如果回 流量大，影响手术野应安装专门的引流管。五婴幼儿体外循环中水肿的原因及预防1、水肿的原因1 血浆胶体渗透压降低1血液稀释，血浆白蛋白浓度下降。 2术前营养不良，低蛋白血症。 3机械性破坏，蛋白变性。 4低温蛋白构型变化。5血管通透性增加，蛋白渗出。2毛细血管静水压升高1静脉插管位置不当、扭曲、引流管过细，静脉引流不畅。2不恰当的高流量灌注。3过量应用血管扩张药，容量血管过分扩张，充盈过度4微循环障碍，血液在微循环中淤积 3毛细血管通透性增高1炎性介质如组胺、缓激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、肿瘤坏死因子等大量释 放，使毛细血管通透性增加。2微循环阻碍，代谢产物聚积使毛细血管通透性增加。3婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差。4肾功能不健全 1水钠调节功能差。2灌注压低，肾小球灌注减少，滤过率降低。3肾素血管紧张素醛固酮功能活泼，醛固酮作用于远曲小管，加强钠吸收，促进水 储留。2、预防措施1尽可能地减少晶体液的预充，提高胶体预充液的比例。营养不良、低蛋白血症的患儿， 预充白蛋白，使血浆胶体渗透压维持在术前的 60以上。2减少体外循环中炎性介质的释放1选用肝素涂抹的膜式氧合器及循环管道。2应用类固醇药物，稳定溶酶体膜，降低血管通透性，抑制白细胞活动，维持机体内环 境稳定，减轻细胞损伤。3保持静脉引流通畅使动静脉出入平衡，恰当地高流量灌注。4加强液体排出1理想的灌注压、肾小球良好的灌注、使滤过率增加是排出过多液体的最根本保证。2应用利尿剂。婴幼儿对速尿不敏感，每次可给速尿 10mg或 1mg/kg。，必要时可以重复 给药。应用利尿剂时注意电解质的补充。3滤水器的应用。肾功能不全、稀释度过大的患者应尽早安装滤水器。滤水对减轻组织水 肿、排除毒素有良好的作用。六重症动脉导管未闭的体外循环方法1、适应症 适用于年龄大、粗大的动脉导管、再通的动脉导管、重度肺动脉高压、合并有心 内畸形、并发假性动脉瘤、有感染性心内膜炎者。2、体外循环特点1肺动脉内缝合 术前已明确诊断。体外循环开场即快速血液降温，同时建立左心引流，一 旦心脏停跳，应立即切开主肺动脉，术者食指进入其内堵住动脉导管在肺动脉内的开口，阻 断从主动脉向肺动脉的血液分流，以防灌注肺。同时应降低动脉灌注流量至几乎停泵，最大 限度地降低主肺动脉的压力。之后继续高流量灌注降温，鼻咽温至土 25C。将病人头低45度, 动脉灌注流量降至510ml/kg/min，术者自肺动脉内缝合未闭的导管开口。 此时主动脉侧不 断有少量血液自导管溢出，防止空气进入主动脉，到达术野清楚的目的。通常510分钟缝合完毕，逐渐恢复动脉灌注流量。导管闭合后，可恢复全流量灌注同时复温。2补片缝合法 适用于导管在肺动脉内开口 1.52.0 厘米的病例。 根本程序同肺动脉内缝合 法。但因微量灌注的时间相对长，鼻咽温需降至2225C,阻断上下腔静脉和升主动脉，灌 注冷停跳液作好心肌保护。3、并发症及预防1脑保护 采用深低温微量灌注自肺动脉内闭合导管的方法，实际上是短时间停循环。低温 是预防脑缺血缺氧的最有效的措施。鼻咽温 20C停循环45分钟，鼻咽温25C停循环30分 钟，可视为平安时限。2防止气栓 微流量灌注时，保证有血液持续从主动脉向肺动脉侧流出，防止气栓进入主动 脉内。特别注意关闭循环管理中全部侧路或分支，同时患者采取头低位。3肺保护 此类手术易发生肺部并发症。应采取以下措施 1 体外循环开场即建立左心引流，降低肺循环压力。2全流量灌注后，术者即切开主肺动脉，堵住动脉导管在肺动脉内的开口，阻止肺内大 量血液分流，减低肺血管的压力负荷。3体外循环过程中，静态膨肺达 510cmH2O。二、紫绀型先心病的体外循环方法一紫绀型先心病的病生理特点1、常见病种 法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、肺动脉闭锁、共同动脉干等。2、病生理特点1肺血流量减少，肺的侧支循环增多。2右心室压力增高，心肌肥厚，血液分流至体循环量增多。3左心发育差，左心功能不全，随年龄增长日渐加重，最终导致心力衰竭。二体外循环管理1、体外循环方法 紫绀型先心病手术的体外循环一般采用深低温低流量或深低温停循环的方法。2、血液稀释1主张中深度血液稀释，稀释后血红蛋白 56g/dl Hct1820%。紫绀型患者通常血红蛋 白较高，多数情况不需预充库血，但紫绀型合并贫血患儿，应酌情预充库血，使稀释后血红 蛋白在 5g/dl 以上。采用无血预充，使血红蛋白浓度大幅度下降，低于 3g/dl ，可造成组织 和器官供氧缺乏。2血液稀释使血浆白蛋白浓度明显降低，血浆胶体渗透压明显下降，会加重组织水肿，使 血管外肺水增加。为提高血浆胶体压，通常预充血浆400600ml。营养不良、低蛋白血症的 患儿，首选白蛋白。3、酸碱平衡 婴幼儿酸碱平衡的调节能力差，易发生酸碱平衡紊乱，特别易发生酸中毒。小 儿预充液要求调整pHo防止由于大量库血、血浆快速输入使机体内环境紊乱，通常每200ml库血或血浆补充 5%碳酸氢钠 5 10ml。4、温度控制 1婴幼儿的体温调节机制不健全，体外表积相对较大，具有保温能力的皮下脂肪较少，体 温易受环境温度的影响。2降温为渐进性，水温从1520C开场，缓慢降温，可使血流分布均匀。血温下降过快, 心肌可因突然冷却而麻痹，过早出现心跳无力、心脏膨胀、心腔内压力增加，影响心肌保护 和术后心功能。3婴幼儿