农村居民建房申请表乡（镇、街道）中清表号:申请人年龄性别身份证号新建房常住人口人建设性质1、2、3、分户新建原基改建扩建联系方式户口所在村乡（镇、街道）村组号申请建房情况层数开间长m;宽m；面积m2拟建房位置东临南临西临北临拟建面积简述申请建房理由房屋质量安全保障承诺：本人拟建住房保证按照规范建设，确保质量安全.施工中及今后使用过程中出现的一切质量安全问题由本人承担一切责任，与其他任何单位和个人无关。承诺人签名：年月日村委会意见（盖章：）年月日乡（镇、街道）建设办（土地所）审查意见：年月日乡（镇）政府意见（盖章：）本组村民签字现场勘察 情 况该尸拟建房四至边界为:东至南至北至备注：参与现场勘察人员签名: