气道护理讲义ICU 白艳娟主要内容：1. 人工气道的概念和分类2. 人工气道的建立方法3. 人工气道的护理方法4. 胸部物理治疗的概念和方法5. 氧治疗的原则、方法和并发症1. 什么是气道？气道是呼吸系统的开端，也是气体经过的重要通道，加强气道的管理，特别 是人工气道的管理，在疾病状态下对于帮助呼吸系统疾病的恢复具有重要意义。1.1气道管理包括一般患者的气道管理和人工气道患者的管理1.2 一般患者的气道管理：1. 保持室内环境清洁，空气清新，室温控制在2024C，湿度控制在60%70%。2. 维持患者机体水平衡，采用祛痰、抗感染等措施促进气道分泌物排出。3. 合理的体位，多采用半卧位。4. 定时更换卧位，结合有效的胸部理疗方法，协助清除气道分泌物，改善通气换气功能。2. 什么是人工气道？概念：人工气道是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以 辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。包括：口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管（经口、经鼻）、气管切 开置管（常规气管切开、环甲膜穿刺置管术）3. 建立人工气道的目的：1. 预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2. 对意识不清、尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3. 便于呼吸道分泌物的吸引清除4. 为机械通气提供一封闭的通道4. 人工气道如何建立？4.1 口咽通气管置管4.1.1 口咽通气管置管适用范围和原理：1. 适用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻2. 选择适合的口咽管，植入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌头和上腭中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体可以进入气管内，保持气道通畅。4.1.2 口咽通气管置管的优缺点：优点：易插入，使用方便且迅速、可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸 道梗阻缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险、容易异位和滑脱、易引起喉痉挛、可引起舌和牙齿的损伤4.1.3 口咽通气管置管的操作方法：（一）评估和观察要点1. 评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。2. 评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况，有无活动的义齿。（二）操作要点：1. 选择合适的体位。仰卧位2. 吸净口腔及咽部分泌物。3. 选择相当于患者门齿到下颌角距离大小的口咽管。4. 选择恰当的放置方法：术者站于患者头侧，一手用压舌器下压舌，一手持口咽管，有两种插入方法：（1）顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道凹面朝下顺势放入 口腔。（2）反转法：口咽通气道的凹面朝上沿舌面向下插入口腔，当其前端接近口 咽部后壁（口咽管插入约1/2）时，将其旋转180成正位，并用双手拇指向下 推送至合适的位置。5. 正确位置为口咽管前端在会厌上舌根处。6. 测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。7. 为防止口咽通气管移位脱落，可用胶布在患者面部适当进行固定。（三）注意事项：1. 根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号。2. 禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者（短时间应用的除 外）。3. 牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。4. 口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌 使用口咽通气道。5. 定时检查口咽通气道是否保持通畅。42鼻咽通气管置管4.2.1什么是鼻咽通气管：与口咽管功能基本相似，区别在于放置的位置是通过鼻腔插入，到达鼻咽 管前端、会厌上舌根处。选择相当于患者鼻尖到耳垂距离大小的鼻咽管，用 润滑剂充分润滑前端，轻柔插入4.2.2鼻咽通气管置管的优缺点：优点：利于口腔护理，无恶心、呕吐；病人耐受较好，避免损伤舌牙缺点：鼻粘膜溃疡坏死、导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足、凝血机制 障碍和脑脊液鼻漏者禁用4.3喉罩4.3.1什么是喉罩？喉罩是一种不侵入气管的气道装置，经口将其插入咽喉部，罩子在喉周围形成 密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可连接麻醉机或呼 吸机进行正压通气支持。适用于择期短小全麻手术、心肺复苏术时急救和插管困难的患者。4.3.2喉罩放置方法：1. 选择大小合适的喉罩，将罩囊充气510ml，用生理盐水湿润，将患者的口 张开，然后左手牵拉舌头（或用喉镜推开舌体），再用右手将喉罩顺势插入直至 前端受阻，左手固定喉罩的导管，右手用注射器向喉罩再注气2025ml，放置牙 垫，固定喉罩。2. 可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于 给氧、机械通气及气管内给药等。4d气管插管分为经口气管插管和经鼻气管插管4.4.1经口气管插管优缺点：优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管、可置入相对较粗的导管，吸痰 较容易、并发症较少缺点：导管固定不安全，易移位、脱出（面肌及舌、清醒病人不易耐受，牙 垫也增加了病人的不适、口腔护理困难、影响吞咽功能，不能经口进食、气囊充 气后会阻断发声，影响语言的沟通4.4.2经鼻气管插管优缺点：优点：易于固定且相对安全、病人多能耐受、易于口腔护理、不会发生病人 咬住气管插管的危险缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管、使用持管钳将导管气囊夹 全破裂而需更换导管、并发症相对较多4.4.3气管插管放置方法：（一）评估和观察要点：1. 评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，经 鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。2. 评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物如喉镜、气管插管、 牙垫、管芯、胶布、吸痰管、注射器、呼吸气囊、听诊器、监护仪、抢救药等。3. 观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。4. 根据年龄、性别，选择合适型号的导管。成人：女性：内径7.08.0，距门齿为21cm左右；男性：内径7.58.5, 距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15；小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+ 8（9） 成人经口插管深度2024cm，经鼻深度2529cm，儿童/婴幼儿经口插 管深度12+年龄/4cm（二）操作要点：1. 患者平卧，头后仰，清除口鼻腔分泌物及异物，充分开放气道。2. 检查套囊是否漏气，把管芯插入导管内，尖端距离导管末端约1cm， 润滑导管前半部。3. 喉镜直视下暴露声门，将导管插入气管，插管成功后，迅速拔除管芯， 用牙垫垫于上下齿之间，退出喉镜。4. 向气囊内充气，通过观察双侧呼吸运动，听双肺呼吸音、耳朵感觉气 流或监测血氧饱和度等确定导管是否在气管内。5. 确定并标记气管导管插入深度，固定导管。6. 根据患者情况进行气管内吸痰、给氧、连接呼吸机或简易呼吸气囊。7. 摆好患者体位，必要时约束患者双手。8. 做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无口腔、牙齿损伤。（三）注意事项：1. 选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口 11.5cm。2. 选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。3. 避免反复插管。4. 严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。4.4.4气管插管的护理要点：1. 准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及 插管后患者的病情变化及处理措施。2. 妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。3. 适时吸痰，保持气道通畅。4. 经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。5. 导管太长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部的分泌物，可适当剪 短口外或鼻外的留置导管长度。6. 进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度及是否移位， 护理时可移动导管至对侧口角。7. 观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。45气管切开4.5.1气管切开适用范围：适用于气管插管超过一周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道 分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等4.5.2气管切开分类：分为：常规气管切开术和环甲膜切开术常规气管切开术分为：开放式和经皮式气管切开。开放式对患者创伤大， 耗时多，一般在手术室进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。4.5.3气管切开优缺点：优点：1.易于固定且较安全、2.多能耐受，适于长期需要人工气道的病人、3. 易于口腔护理，病人可经口进食、4.导管较短，管腔较大，易于吸5.解剖死腔相 对减小，气道阻力小，易于鼻咽部分泌物的引流缺点：1.操作复杂，创伤较大2.局部伤口需特殊护理3.痊愈后颈部留有瘢痕4. 并发症较多（出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染）4.5.4气管切开方法：1. 体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴 露明显，以利于手术，助于坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒， 铺无菌巾。2. 麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以3% 盐酸利多卡因麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予 麻醉。3. 切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正 中线切开皮肤和皮下组织。4. 分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴 露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引， 必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用 力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管， 是否保持在正中位置。5. 切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上 挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以 免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管痿。有人主张在气管前壁上切除 部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6. 插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小 适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌 物，并检查有无出血。7. 创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口 一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之 间。4.5.5气管切开护理要点：1. 妥善固定导管，防止意外拔管2. 适时吸痰，保持气道通畅3. 每天更换固定带，每48h进行切口换药，观察造痿口有无分泌物、发红 和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥4. 观察患者口腔黏膜，做好口腔卫生护理和口腔部分泌物吸引5. 观察患者症状和体征变化，及时发现相关并发症4.5.6环甲膜穿刺置管适用范围：紧急情况、插管困难、会厌水肿、颈椎损伤引起呼吸道受损者、咽喉骨折对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解 后，再作常规气管切开术。4.5.7环甲膜穿刺置管方法：1. 于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环 状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管， 并妥善固定。2. 手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3. 环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4. 对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂 时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。5. 人工气道如何进行护理？51人工气道建立对机体影响：