-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除文书质量检查考核制度 (总4页)医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实 记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而 且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也 体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院 医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任 得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量 的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1. 明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的 有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按病历书写规范 按时保质完成，出现病历缺陷，按医疗科室综合目标责任制考核 方案和医疗质量考核方案中的有关规定进行扣分，责任人为 主管医师及其上级医师。（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科 室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审 批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正 病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病 案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科 主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由 院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历 缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长 和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专 家负责，连带科主任、护士长。（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书 写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量 在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质 量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科 室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量 检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带 科主任（医技科室）。（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员 会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重 缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连 带责任。2. 考核标准（1）病历书写基本规范（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案3. 实施方案（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检 查。（2）目标要求 临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份 申请单以及其它医疗文书。 各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一 次，报送医务科进行考核。 院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总， 及时报送医院医疗考核组进行考核。 医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质 量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依 据。 药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单 进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。 医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽 查、汇总，进而总结、提高。4. 责任处罚（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进 行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500 元人民币、中度 缺陷处罚300 元人民币、轻度缺陷处罚200 元人民币。处罚结果报 财务科考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60% 和连带责任承担 40%扣除。（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要 文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈 话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术 记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、 一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科 负责培训，离岗期间只发基础工资。（3）离岗培训期满后，经医疗考核组考核，合格者上岗工作， 仍不合格者、责令其转岗。