AR的肺开放方略一、定义RM定义为通过临时性增长跨肺压（PL)来重新开放那些没有通气或通气差但能重新的肺泡单元。RM方略可以通过一般的ICU通气或高频振荡设备在仰卧位或俯卧时实行。在ADS运用RM的理由在于:1. ARS的肺是可复张的ARDS时可通气肺容积减少已经被众多研究涉及CT扫描所证明。肺泡萎陷（或不张)因素在于肺间质压及肺体重增长(海绵理论)。某些病人有关因素如肥胖,腹内压增长,不稳定肺泡内高水平的吸入氧水平以及脱机或气道吸引均可加重肺萎陷。应当强调的是RS为肺通透性水肿，意味着肺泡不是塌陷的或不含气的,而是布满液体的,也可以布满炎症细胞或血液的。增长PL或者更精确的说是跨肺泡压（肺泡压减去间质压），可以使ADS的肺重新通气。可以复张的肺数量，也就是肺的可复张性，在545m2O压力间，只有肺部体积的很小比例,平均约9%是可以复张的。而有学者发现,如果在AS初期予以足够的PL来克服开放压会达到所有肺单元的重新开放。. 肺单元 CP概念根据这个概念，一旦局部PL能维持小气道和或肺泡开放，闭合的终末呼吸单元就会重新开放。由于终末呼吸单元的部位不同,COP变化很大，从低水平，如0H2到很高水平。在人类，COP值呈高斯分布约25cH或双峰分布接近40cm2。需要强调的是，区域COP值从-6mHO,分布很宽。. 肺复张的益处复张肺是一种通气方略,可以避免VI。其获益也许源于二个机制。一方面是增长通气肺容积，最小化肺的不均一性，增长小肺的容积。其二是避免终末呼吸单元反复的开放与关闭。RM长期之来用于改善氧合,如果其成果的确与肺复张有关就是较好。但是,RM总体效应确切是正效应(减少VLI,改善氧合）与负效应（增长ILI,血液动力学不稳定）之间的平衡。二、肺复张的措施复张手法，广义上来讲，是基于干预手段使胸廓扩张。气道压力为基本的手法气道压力为基本的复张手法是临床使用最频繁的技术，控制性膨胀（I)到高的Pw是最常使用的措施。持续气道正压模式维持a 55cHO持续 300 是最多报道的措施。初期的措施是间隔大潮气量模仿“叹息”的措施。叹息法可作为单个或持续性措施，在几次呼吸当中以达到高的吸气压，不管是压力控制或容量控制或周期性增长PEEP。 多种措施如逐渐增长峰压和或EP,以达到减轻SI中的高t。例如,逐渐增长PEP而吸气末峰压固定，或使用固定的驱动压或潮气量，而逐渐增长PEP。通气模式非老式的通气措施，如APRV和高频振荡通气,维持高的平均气道压也许是有前景的复张措施。这二种措施均显示能改善氧合,但无证据表白能减少病死率或改善临床预后。胸壁修饰措施变化胸膜腔,增长及维持Ptp。在总体FRC并不变化的状况下,Ppl在胸腔内可由于地方不同，局部复张或回缩而发生变化。最简朴的措施是容许自主呼吸。胸壁积极扩张会减少Pl,进而减少Ptp。此外,自主呼吸会引起重力依赖位的肺更多的生理有效通气。需要注意的是，当在压力控制通气时,病人作功引起的Pt会被低估。同步,由于积极呼气可导致潮气量减少，被动呼气引起的肺容积低于RC。其她胸壁修饰措施涉及压缩腹部,引流胸腔积液,松弛胸和腹部肌肉,停止呼气肌活动，增进膈肌活动,采用直立位或俯卧位。这些位置和肌肉活动度的变化可长时间运用,增进Pt，产生PE样的效应。近来的实验性研究发现，予以腹壁-5cH2O负压可有助于复张及增长aO2。然而，持续应用也许与血液动力学失调及乳酸酸中毒有关。体位俯卧位通气作为区域复张措施,增长背部tp,引起心脏重力转向胸壁腹侧。然而，这种Ptp重分布产生PE 样的效应会随体位变化而变化。除了增长通气容积，俯卧位通气还能改善通气-灌注比例，增长分泌物清除。近来的有关初期ADS的前瞻性研究显示，复张手法(叹息扩展至45cmH）联合俯卧位通气比仰卧位通气联合相似复张手法引起氧合改善更明显。三、RM手法之间的比较叹息加于通气模式上并不变化PEE水平，被发现效应持续时间短。实验模型研究发现，最高到180次/小时的频率与血浆炎症标志物水平升高有关。减少频率则减少炎症指标。由于缺少复张手法后维持通气手段,导致目前对于周期使用叹息法缺少令人鼓舞的数据。近来，比较在肺内及肺外型ADS模型中不同复张手法方略。所有措施均改善呼吸系统弹性,但是I（控制性膨胀）诱导更严重的肺泡上皮及mRA受损，诱导肺内型ARDS肺泡表面活性物质减少更明显。在肺外型模式中,SI及逐渐增长S均导致内皮受损,及血管细胞粘附分子增长。应当强调的是，两种RM之间进行完全比较是很难的。例如,19例ARS病人应用扩展的叹息比单个S4 cm 持续秒要获得更好的氧合及高复张容积。 运用二种或更多种也许会产生不同的成果。在一组12例AR中,我们比较优化PEP、P递减实验、I+EEP优化、叹息+EEP优化,发现叹息比其她方略产生更好的氧合及呼吸系统好的静态顺应性。Fan等对AL/AD中运用M进行荟萃分析，她们得出结论R既不推荐也不严禁，而是多数低氧病人作为一种急救性治疗措施。另一系统回忆也一推荐在稳定的R病人常规运用R。应当提示的是，除了严重低氧性AS，RM也许会用于维持安全的氧合水平，RM应当在气道吸引或病人脱机后使用。如下四条对常规使用R提出了疑问：1、三个随机控制实验并没有证明常规使用M对氧合改善作用。2、某些安全性问题3、病人间氧合反映存在很大差别。4、评估RM的有关终点事件已经从氧合改善转到VILI的避免了。R非唯一的措施,由于还没原则化,仅仅是一种限制性技术。初期的R手法在机械通气过程中使用叹息法,在一次或几次呼吸中因使用的呼吸机不同采用增长潮气量或PEEP水平。调节潮气量和PEP水平来达到特定的plt。Pelsi 等在10例AD病人中应用每分钟三个持续性I,每次目的 Ppa 45 cm HO。她们发现氧合及肺静态性及FR均优于每小时次I或无I的ARDS病人。然而,Pplt 45 H2O会引起安全性考虑,也许会导致许多安全事件发生。最常被研究的RM手法是控制性肺膨胀，由于其简朴易行,对气道予以特定的压力并持续固定的时间。常用的是维持气道压40 cH2O持续40秒。在一30例ARS病例的随机控制实验中,I 压力5 cH2持续30秒并不比对照组R措施产生更好的氧合。在这个研究中,两组病人SI原则化应用，压力与时间的间隔是RM有效性及耐受性的核心。因此,有些学者提出扩展的叹息法的概念,联合低压力水平、渐进上升的压力以及长的持续时间。 压力控制通气联合高PEP,以及固定的驱动压(吸气压减PEEP)。四、复张反映的监测氧合及呼吸系统弹性变化是最常用于评估复张反映的指标。然而，两者均不能精确反映肺的状态。判断复张成功与否只有在复张结束或中断才干明确。动脉氧合是复张有关的临时性因素。指脉氧对于动脉氧分压改善并不敏感,但对于复张有关的失饱和却很有效发现。更加具体的，部位明确的精确评估需要通过定量CT扫描评估。床边阻抗断层扫描也能达到分布及动态通气的可视化，但缺少CT的精确性。测量呼出气O2及死腔受体内储存的CO分布数量及变化的影响,不能可靠的反映复张的效果。五、RMs的预测复张并不是没有危险因素的,预测其反映可减少不必要的操作。初期或渗出相的AD比后期或纤维化相的ARS复张也许大。病人特异因素涉及RDS重要的病理因素,总体来说肺外RDS可容易复张。在影像上弥漫性病变的病人比局部病变更明显者复张成功的也许性更高。PEP基线水平高与复张效果差有关。重度ADS比轻度或中度ARDS更易复张。而低胸壁弹性的病人复张成功也许性低。Meta分析发现高呼吸系统弹性预示复张后氧合改善度低。六、M后方略Lm研究ARDS三种通气方略对氧合的影响:叹息后使用高EEP或PE不变、单独应用高PEP。作者发目前第一种方略中氧合更好。此外,作者将其成果扩展至猪的全面研究中。三种DS模型（ILI、肺炎、油酸诱导)，三种R手法(扩展S、SI及压力控制通气)，R后三种不同水平EEP（8、2、16cmO)。她们发现，导致更高氧合的重要因素是M后PEEP水平。由于PEE是呼气设立,其应当更符合肺复张后特定水平。这种观点基于PEP递减实验，是种故意思的调节EEP措施。七、M最新进展近来，有关新的R手法报道已经给临床带来新的信息。这些新数据共同特性是RM期间它们时间、压力-时间的产生。的确,几乎8%的RM后复张容积是第一种5秒后获得的，而后40秒中的3秒用处很少，反而对肺及循环具有潜在害处。在百草枯诱导的大鼠DS模型中,Rzezk等比较单次SI (40 cm HO 40sec）与渐进性R(PEEP 从15cmH2O开始，增长驱动压10m2O，每次cH2O三次，持续2分钟每次。吸气末压力在12分钟内达到40cH2持续2分钟。）与一般S相比，渐进性M肺复张及氧合增长更明显，静态肺弹性、肺炎症、肺泡表皮细胞凋亡、肺泡-毛细血管膜损伤更低。RM时间延长也许是渐进性RM总体获益的因素。Steimbck同样使用百草枯诱导的大鼠模型,比较每小时80次叹息，Ppla 40-mH2O与每小时10次叹息,目的Pat 20或40 m 2O以及一般。成果明显支持低频率叹息以及40cmH2O Ppa。此外,ia同样也使用百草枯诱导的AS大鼠，比较0 m2 40秒的常规SI与目的压力4 cm H2O，40秒后逐渐下降。两组PEEP均从0cmH2O。PEP从5cmH2O逐渐增长，能减少过度扩张、肺泡塌陷、型前胶原mRNA体现以及肺静态弹性。40位ARS病人随机提成SI组或压控通气,相似的压力-时间模式。压控通气明显改善氧合,而血液动力学不稳定明显减少,体现为中心静脉压及肺动脉压下降，以及低右室负荷、高心输出量。M时气道压迅速上升也是R为什么增进VILI以及血液动力学恶化的因素。总结：评估R对氧合的影响是不够的，充足的评估必须考虑对血液动力学、肺复张、过度扩张、应力和应变以及生物伤的影响。RM的危险因素既涉及肺局部水平(VL）还涉及全身水平。R对全身影响涉及血液动力学损伤或VII对远处器官的影响。RM是个复杂的限度，还没有原则化。RM效果的重要依赖于肺疾病限度。到目前为止,此前保守的推荐RM不常规运用于稳定性RDS病人还是有效的。