提升工程“十三五”行动计划督查表格分类督查指标r完成情况（自评）完成情况（市级督查）督查地区： 县（市、区）督查时间： 一、加 强组 织领 导和 管理1、本地区成立有关部门参加的行动计 划组织领导机构情况。2、本地区制定本地区行动计划的实施 意见或方案情况。/3、本地区召开会议对本地区行动计划 进行动员部署情况。4、本地区行动计划重点项目执行情 况。5、本地区行动计划实施工作进行督查 情况。二、落 实政 府对 基层 中医 药投 入补 偿政 尺S策6、逐步增加基层中医药投入， 重点支 持基层医疗卫生机构开展中医药特色 优势服务能力建设、县级公立中医类 医院基设施建设，重点专科专病建设 以及基层中医药人才培养引进。（本 地区具体举指）7、政府对县公立中医类医院投入倾斜 政策，制定有利于县级公立中医类医 院发挥中医药特色优势的具体补助办 法。（本地区具体举措）8、完善相关财政补助政策，鼓励基层 医疗卫生机构提供中医药适宣技术与 服务。（本地区具体举措）9、认真实施全国医疗服务价格项目 规范（2012年版），及时完善调整 中医医疗服务收费项目和价格，充分 体现服务成本和技术劳务价值，促进 中医诊疗技术的临床应用。（本地区 具体举措）二、洛 实医 保对 中医 药鼓 励政10、在推进医保支付制度改革中，完 善差别支付政策，支付比例向基层倾 斜，鼓励使用中医药服务，引导群众 小病到基层就诊。（本地区具体举措）策四、鼓 励和 规范 中药 饮片 与中 药制 齐U使 用/11、全面落实不取消中药饮片加成、 中药饮片不纳入药占比控钊范围等政 策。（本地区具体举措）12、加强中药饮片合理应用管理，采 取加强中药饮片处方质量管理、建立 专项点评制度等措施严格控制中药饮 片的不合理使用。（本地区具体举措）13、鼓励基层医疗机构按规定调剂使 用院内中药制剂。（本地区具体举措）督查人员：访谈记录表县（市、区）对象访谈提纲访谈记录访谈 结论卫计部门1、结合本县（市、区）中 医药事业发展规划和基层 中医药服务能力提升工程“十二五”行动计划创建 工作实施方案，谈谈本地 区出台了哪些扶持和促进 中医药事业发展的具体政 策措施？2、在发展中医药事业和落 实基层中医药服务能力提 升工程“十三五”行动计 划的过程中，本地区存在 哪些困难和问题？针对这 些困难和冋题，下一步还 将采取哪些具体的政策措 施？3、本地区鼓励社会力量在 基层办中医方面有哪些举 措。4、本地区在拓宽中医药服 务领域方面有哪些主要举 措。5、简要介绍本地区基层中 医药信息化建设有关情 况。6、简要介绍本地区在加强对基层医疗卫生机构中医 药规范管理方面所做的工作对象访谈提纲访谈记录访谈 结论财政部门1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能 力提升工程过程中，本部 门采取了哪些具体的政策 措施？ /2、在发展中医药事业和落 实基层中医药服务能力提 升工程“十三五”行动计 划过程中，本地区还存在 哪些困难和问题？针对这 些问题，下一步还将米取 哪些具体的政策措施？食品药品监管部门1、请结合部门职责，谈谈 在推进基层中医药服务能 力提升工程过程中，本部 门采取了哪些具体的政策 措施？2、在发展中医药事业和落 实基层中医药服务能力提 升工程“十三五”行动计 划过程中，本地区还存在 哪些困难和问题？针对这 些问题，下一步还将米取 哪些具体的政策措施？人社部门1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能 力提升工程过程中，本部 门采取了哪些具体的政策 措施？ 2、在发展中医药事业和落 实基层中医药服务能力提 升工程“十三五”行动计 划过程中，本地区还存在 哪些困难和问题？针对这 些问题，下一步还将米取 哪些具体的政策措施？对象访谈提纲访谈记录访谈 结论县（市、区） 中医院1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能 力提升工程过程中，本部 门采取了哪些具体的政策 措施？ /2、在发展中医药事业和落 实基层中医药服务能力提 升工程“十三五”行动计 划过程中，本地区还存在 哪些困难和问题？针对这 些问题，下一步还将米取 哪些具体的政策措施？注：要求回答问题要具体明确、简明扼要、层次清晰，重点说明相关政策措施 的落实情况。督查人员： 访谈时间： 年_月_日卫生计生部门检查记录表 县（市、区）督查时间：分类督查指标五、基层中医药服务覆盖面14、本地区社区卫生服务中心总数（）个，能够提供6类以上中医药技术方法的社区卫生服务中心（）个，占比为（）%/15、本地区乡镇卫生院总数（）个，能提供6类以上中医药适宜技术方法的乡集卫生院（）个，占比为（）/16、本地区社区卫生服务站总数（）个，能够能提供 4类以上中医药技术方法的社区卫生服条站（）个，占比为（）%17、本地区村卫生室总数（）个，能够供4类以上中医药技术方法的村卫生室（）个，占比为（）六、基层医疗卫生机构中医诊18、本地区2017年度基层医疗卫生机构中医诊疗量（）人次，同类机构诊疗总量（）人次，占比为（）%疗量七、基层医疗卫生机构中医药绩效考核19、本地区在对社区卫生服务机构和乡镇卫生院绩效考核中医药内容 分值所占比例不低于15%,（是/否）八、基层中医药人才队伍建设20、本地区中医类别医师占同类机构医师总数比例达到20%以上的社区卫生服务中心（）个，占比为（），乡镇卫生院（）个，占比为（）%21 本地区至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的临床 类别医师的社区卫生服务站（）个，占比为（）22 本地区至少配备1名能够提供中医药服务的乡村医生或中医类别 （临床类别）医师或乡村全科执业助理医师的村卫生室（）个，占比为（）%23、本地区城乡每万居民拥有中医类别全科医生（）人24、本地区是否开展县乡村中医临床技术骨干培训。（是/否）。2016 -2017年培训人数（）。25 本地区是否开展基层卫生技术人员中医药知识与技能培训。（是/否）2016 -2017年培训入数（）九、基层中医药服务能力建设26、本地区县（市、区）中医医院共有（）个，达到二级甲等中医医院水平的有（）个，占比为（）27、本地区设立中医馆、国医堂等中医综合服务区的社区卫生服务中 心（）个，占比为（）28,本地区设立中医馆，国医堂等中医综合服务区的乡镇卫生院（）个，占比为（）29 .本地区2017年度65岁及以上老年人（ ）人，接受中医药健康 管理的人数（）人，占比为（）; 0-36个月儿童（/）人， 接受中医药健康管理的人数为（），占比为（） /十、基层中医药城乡对口支援工作30.本地区贫困县中医医院是否有确定对口帮扶关系的二级中医医 院按照国家工作方要求开展对口帮扶工作，完成帮扶工作目标。（是 /否）/对口帮扶的三级中医医院是（）/31、本地区是否有市（地）級中医医院每年对口帮扶至少4所中心乡镇卫生院。（是/否）/对口帮扶的市（地）级中医医院是（）22、本地区是否有二級以上县中医医院每年对口帮扶4所一般乡镇卫生院。（是/否）对口帮扶的县级中医医院是（）十一、中医药健康文化推进行动开展情况33、本地区建有中医药健康知识展板、阅报栏、宣传墙等的社区卫生 服务中心有）个，占比为（）%。34、本地区建有中医药健康知识展板、阅报栏、宣传墙等的乡镇卫生 院有（）个，占比为（）注：有关数据止到 2017年12月31日督查人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表一县（市、区）.乡镇卫生院、社区卫生服务中心指标检查内容 卫生计生部门提供材料 （以及基层医疗机构基 本情况表统计信息）实地检查情况1设置中医科 设置中药房 设置综合服务区有（）/无（）有（）无（）有（）无（） 有（/） 无（）有（）无（）有（）无（）2配备中药饮片品种Z品种数（）提供煎药服务能（）不能（ ）能（）不能（）医师总数（）、:医师总数（）中医类别医师占医师比中医类别医师数（）中医类别医师数（）3例/中级以上中医类别医师比例（）%比例（）%数量中级以上中医类别医师中级以上中医类别医师数（）数（）前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供能够按照中医药技术操的中医药技术方法有：4作规范开展6类（含中药1 （ ） 2 （）3（）饮片）以上中医药技术方 法情况4 （）5（）6 （ ）其他（）抽取5个工作日门诊处方:门诊处方总数（）张k 5基层医疗卫生机构中医门诊中医处方数（）张，比例（）%药服务量门诊中药饮片处方数（）张，比例（）%门诊中医非药物疗法治疗记录（）张，比例（）%截止2017年底数据：65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）6中医药健康管理服务项 目开展情况覆盖率（）0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）覆盖率（）提供服务是否规范是（:）否（）开展的试点项目为（可多选）：7基本公共卫生服务中发 挥中医药作用、孕产妇中医药健康管理（）高血压患者中医药健康管理（）2型糖尿病患者中医药健康管理（）其他（）中医药健康教育情况：中医药健康教育内容宣传栏次数（）公众中医药咨询活动次数（）/中医药健康教育文字资料种类（）/中医药音像资料种类（）中医药健康知识讲座次数（） 督查人员： 督查时间：村卫生室、社区卫生服务站检查记录表县（市、区）镇（街道）村卫生室、社区卫生服务站指标检查内容卫生计生部门提供材料 （以及基层医疗机构基 本情况表统计信息）实地检查情况1配备中药饮片品种 中成药品种是否配备超过 100 种中药饮片 （） 或是否配备超过50 种中成药（）饮片品种数（） 中成药品种数（）2人员配备情况中医类别医师数（）， 能够提供中医药服务的 临床类别医师数（）。 以中医药服务为主的乡 村医生数（），能中会 西的乡村医生数（）中医类别医师数（）， 能够提供中医药服务的 临床类别医师数（）。 以中医药服务为主的乡 村医生数（），能中会 西的乡村医生数（）。3能够按照中医药技术操 作规范开展4类（含中 药饮片）以上中医药技术方法情况前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供 的中医药技术方法有：1（）2（）3 （）/4（）5（）6（/）其他（）4中医约服务量抽取5个工作门诊日处方：”/门诊处方总数（）张门诊