各科临床路径表单 全集各科临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天 时间 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐饮食 记出入液量 临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查 住院第2天 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗 临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要 入院宣教 护理 介绍病房环境、设施和设备 工作 入院护理评估 病情无 有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名 宣教 无 有，原因： 时间 住院第36天 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 住院第712天 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗 临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱 主要 观察患者病情变化 护理 心理与生活护理 工作 病情无 有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名 指导患者办理出院手续 无，有，原因： 急性菌痢临床路径表单 适用对象：第一诊断为 菌痢 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 询问病史及体格检查 上级医师查房 主 进行病情初步评估 评估辅助检查的结果 要 上级医师查房 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 明确诊断，决定诊治方案 中毒症状、中毒性脑病的变化 疗 完善入院检查 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 工 完成病历书写 观察药物不良反应 作 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： 传染科护理常规 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药 剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢： 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢重 及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥 碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，点 酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺 有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘医 激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善 应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治嘱 可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 复查血常规，粪常规 检，尿常规 病原学检夯(必要时) 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 心电图，胸部前后位平片 复查心电图 必要时乙状结肠镜检查 介绍病房环境，设施设备 观察患者一般情况及病情变化 主 实施消化道隔离 注意大便变化 要 正确护理评估，制定护理计划 观察药物疗效及不良反应 护 观察患者情况，对症护理 疾病相关健康教育 理 给予患者指导及饮食指导 工 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室作 及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情 无 有，原因： 无 有，原因： 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士 签名 医师 签名 日期 主要 诊疗 工作 住院前1-3天 出院日 上级医师查房 完成出院小结 评价治疗效果 向患者交代出院后注意事项 确定出院后治疗方案 预约复诊日期 完成上级医师查房记录 长期医嘱： 出院医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 出院带药 抗菌药物 门诊随诊 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢： 1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 介绍病房环境，设施设备 帮助患者办理出院手续 实施消化道隔离 出院指导 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 无 有，原因： 无 有，原因： 1、 1、 2、 2、 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情变异记录 护士签名 医师 签名 慢性扁桃体炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎 行扁桃体切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 住院第12天 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 无 有 ，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 主要 介绍病房环境、设施和设备 护理 入院护理评估 工作 病情无 有 ，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第23天 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物 临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液 住院第34天 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱 临时医嘱： 其他特殊医嘱 住院第57天 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： 出院带药 门诊随防 重 点 医 嘱 主要 观察患者病情变化 护理 术后心理与生活护理 工作 病情 无 有 ，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 观察患者情况 术后心理与生活护理 无 有 ，原因： 1. 2. 指导患者办理出院手续 无 有 ，原因： 1. 2. *：实际操作时需明确写出具体的术式 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者