合肥市普通高中国家助学金申请表学校名称：学生姓名性别民族出生年月入学时间年级班级 年级 班学号身份证号码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农村(含县镇)主 要收入来源城市家庭住址邮 编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请助学金的主要理由 申请人签名： 家长签名： 年 月 日班级审核意见 班主任： 签字学校审核意见及其公示结果 负责人： 公章注：请附村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门出具的家庭经济困难相关证明材料。