医疗机构名称：医疗技术备案登记表技术项目开展科室科室负责人技术负责人已审批技术（是/否）拟新开展技术（是/否）对照技术管理规范自查情况医疗机构综合实力配套设施设备人员资质医院风险控制能力综合评估结果是否符合开展该项技术 条件技术自我评估真实性声明本人承诺已严格按照该项技术管理扌 有效，愿意承担全部责任。技 科自我评估医疗机构意见（对该项技术自查结果的真实性，是否同 项目的意见等）负责人（ 单位公章卫生计生行政部门备案情况：本机构于年 月 日收到的备技术类别限制临床应用的医疗技术（2015 版）口 安徽省第一类医疗技术目录口职务/职称职务/职称新开展技术自我评估（是/否）合格符合条件不符合条件口符合条件不符合条件口符合条件不符合条件口符合条件不符合条件口是否口规范要求进行自我评估，评估结果真实、术负责人（签名）1室负责人（签名）年 月 日可意登记以上技术项目，对登记以上技术签名）:年 月 日提交的关于开展$案材料。（行政部门盖章）年 月 日医务部门联系人： 联系电话：备注：一个技术项目填一页；有的地方，请在所选框内打“厂精选精选