切开前鞘分离腹直肌第九章腹部基础手术腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。第一节常用的腹部切口和切开缝合腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切的愈合。常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图91）不典型切口1.正中切口2.正中旁切口横切口3 .腹直肌切口4 .腹直肌旁切口图91常用腹部切口手术步骤一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。二、切开腹壁各层：（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。1 .切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。2 .切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。3 .分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。4 .切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图图92腹直肌切口肌后鞘及腹膜，显露腹腔（图93）。学期方*切开皮肤切开后鞘及腹膜（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直切开前鞘切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口图93正中旁切口（三）正中切口:作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9-4）。图95肋缘下切开皮肤切开腹白线切开腹膜图94正中切口扩大切口（四）肋缘下斜切口:分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下厘米开始，沿肋缘下23厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9-5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。斜切口五阑尾切口:详见阑尾切除术。（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。（七）横切口（transverseincision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。优点在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受骼骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。缺点手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗术后第12日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后23日疼痛减轻或消失，57日拆线，在此期间一般不需更换敷料。如术后23日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后12周，并防治引起腹内压增高的并发症。第二节腹股沟疝手术适应症腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。术前准备一、常规备皮。二、有便秘者，术前一日灌肠。三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。采用局部浸润麻醉时，用0.250.5%普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20-30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10-30毫升，即可剥离疝囊。手术步骤腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗见疝成型术。疝囊高位结扎术一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。二、切口：于腹股沟韧带上23厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外余0几腱膜，找到外环（图9-6）.切开皮肤，皮下组织显露腱膜wN-1切开提睾肌，寻找并切开疝囊分离疝囊1高位荷包缝合将联合腱缝合于腹股沟韧带上重叠缝合腱膜图96疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的骼腹股沟神经与骼腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。五、切开并分离疝囊：用镣子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。七、缝合切口:彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。疝修补术常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤（见疝囊高位结扎术图9-6）。二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上Bassin（图97）;或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁Mcvay（图9-8）;缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下Halsted（图99）。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。疝成型术若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之