排放污染物申报登记简表（小型企业）（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）（业主姓名（签章） 身份证号码）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日北京市环境保护局 制表1单位基本信息1.单位地址 区(县) 乡、镇及街(道、路) 街（村）、门牌号2.中心经度 度 分 秒3.中心纬度度 分 秒4.邮政编码5.联系人6.联系电话7.行业类别8.行业代码9.环保机构 名称10.负责人11.电话/传真 12.投产（开业）日期年 月13.上年生产经营天数（天）14.年末职工 人数15.所属工业园区名称16.上年缴纳排污费总额（万元）17.上年环境违法罚款（万元）18.供暖面积（平方米）19.环路位置二环内 三环内 四环内 五环内 五环外20.是否办理环保审批手续是 否21.是否办理环保验收手续是 否22.主要产品 名称23.计量 单位24.上年度实际产量25.主要原材料名称26.计量单位27.上年度 用量28.主要辅料名称29.计量单位30.上年度用（耗）量表2 上年污染治理设施情况（如不够，可另附页）1.编号2.治理设施名称3.污染类别4.处理污染物名称5.处理 方法 6.设计处理能力7.实际处理量8.去除效率9.处理前浓度10.处理后浓度11.*排向的排放口名称及编号12.日运行小时数13.运行天数14.运行费用 15.投入使用日期废水废气噪声固体废物废水废气噪声固体废物注：1、每个污染治理设施填写一行，逐台填写；2、计量单位：设计处理能力污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年实际处理量污水（吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨），处理前浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）；处理后浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）、运行费用（万元）；3、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。 1 表3 上年用水、排水情况： 数据来源 自测； 污染源自动监控； 监督性监测； 物料衡算； 排放系数1.用水总量（吨）2.新鲜用水量（吨）3.重复用水量（吨）4.废水排放量（吨）5.废水治理设施套数6.废水排放去向直接进入江、河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江、河、湖、库）； 进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地 进入其他单位；进入工业废水集中处理厂；其他7.排入城镇集中处理设施名称8.受纳水体名称9.是否缴纳污水处理费10.排放口名称（编号）11.废水排放量（吨）12.污染物名称13.执行标准值 （毫克/升）14.排放 浓度 （毫克/升）15.污染物排放量 （千克）16.其中达标污染物排放量（千克）10.排放 口名称 （编号）11.废水排放量（吨）12.污染物名称13.执行 标准值（毫克/升）14.排放浓度 （毫克/升）15.污染物排放量 （千克）16.其中达标污染物排放量（千克）表4 上年燃料、原料消耗及废气污染物排放情况： 数据来源 自测； 污染源自动监控； 监督性监测； 物料衡算； 排放系数锅炉窑炉燃料1.数量2.规格3.用途4.是否常年运行5.数量6.规格7.种类8.耗用量9.含硫量10.灰分 台 蒸吨生产 生活是 否 台 蒸吨 吨 % %11.排放口名称（编号）12.废气排放量（万标立方米）13.污染物名称14.执行标准值（毫克/立方米）15.排放浓度（毫克/立方米）16.污染物排放量（吨）17.林格曼黑度（级）11.排放口名称（编号）12.废气排放量（万标立方米）13.污染物名称14.执行标准值（毫克/立方米）15.排放浓度（毫克/立方米）16.污染物排放量（吨）17.林格曼黑度（级） 0级 1级 2级 3级 4级 5级 0级 1级 2级 3级 4级 5级表5 上年噪声源噪声排放情况： 数据来源 自测； 监督性监测1.声源名称工作时间昼间噪声排放夜间噪声排放11.边界100米以上是否有两个超标点2.月份3.昼间天数（天）4.夜间天数（天）5.执行标准db(A)6.厂界噪声值db(A)7.超标分贝数8.执行标准db(A)9.厂界噪声值db(A)10.超标分贝数表6 上年固体废物产生及去向情况(单位：吨)1.固体废物名称2.产生量3.主要有害成分综合利用量处置量贮存量14.历年累计贮存量15.排放量16.是否办理转移联单4.合计5.其中综合利用往年贮存量6.合计7.符合环保标准处置量8.不符合环保标准处置量9.其中运往集中处置厂量10.处置往年贮存量11.合计12.符合环保标准贮存量13.不符合环保标准贮存量表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+1314表6附表 上年危险废物产生及去向详细情况(单位：吨/年) 1.危险废物类别2.危险废物名称3.产生量4.主要有害成分利用情况处置情况贮存情况排放情况19.转移出本市量20.利用处置往年量5.利用量其中10.处置量其中15.贮存量16.往年贮存量17.排放量18.排放去向6.自行利用量7.自行利用方式8.自行利用能力9.委托利用量11.自行处置量12.自行处置能力13.处置工艺14.委托处置量委托利用单位名称和地址：委托处置单位名称和地址：表内指标关系：2=4+9+14+16, 4=5+8, 9=10+13，1519 注：按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表7 上年物料露天堆放情况1.序号2.料堆物料名称 3.堆存量（吨）4.料堆最大堆存高度（米）5.料堆最大占地面积（平方米）6.备注注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。表8 上年VOCs污染产生及排放情况1.行业类别涂装工艺及涂料使用情况（涂装工艺类型及涂料使用类型从以下项中选择序号填写）工艺类型：滚刷涂空气喷涂无空气喷涂静电喷涂淋涂辊涂浸涂电泳涂装粉末涂装手工其他涂料类型：醇酸树脂漆硝基漆丙烯酸漆环氧树脂漆聚氨酯漆酚醛漆过氯乙烯漆聚酯漆油脂漆天然树脂漆其他其他溶剂使用情况汽车制造行业（C36）2.工序名称3.工艺类型4.涂料类型5.年用量（千克）6.溶剂含量（%）7.稀释剂用量（千克）8.固化剂用量 （千克）9.清洗剂用量 千克；10.清洗剂溶剂含量 %；11.密封胶用量 千克；12.密封胶溶剂含量 %；13.回收的废有机溶剂名称 ；14.回收量： 千克底涂中涂面漆（底色器漆）面漆（罩光）修补漆家具制造行业（C21）15.工序名称16.工艺类型17.涂料类型18.年用量 （千克）19.溶剂含量（%）20.稀释剂用量（千克）21.固化剂用量 （千克）22.胶粘剂用量 千克； 23.胶粘剂溶剂含量 %；24.回收的废有机溶剂名称 ； 25.回收量 千克底涂中涂面漆修补漆有涂装工序的装备制造业（C24，C33，C34，C35，C37， C38，C39，C40，C43）26.工序名称27.工艺类型28.涂料类型29.年用量 （千克）30.溶剂含量（%）31.稀释剂用量（千克）32.固化剂用量 （千克）33.清洗剂用量 千克；34.清洗剂溶剂含量 %；35.胶粘剂用量 千克；36.胶粘剂溶剂含量 %；37.回收的废有机溶剂名称 ；38.回收量 千克底涂中涂面漆修补漆