XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日 年龄：岁 婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危 急 一般入院时间：年 月日时 分记录时间：年 月日时 分主诉：现病史：既往史：平素健康状况;:良好一般较差传染病史：无有()手术史：无有（）外伤史:无有（)过敏史：无有（过敏的）输血史:无有（)既往疾病：个人史：出生地：到过疫区:否是（）冶游史：无 有（)嗜烟：无有 约年，平均支/日戒烟:有无 约 年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它:月经史：初潮:岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名:)已故（夕匕因：)母健康：是否患病（病名:)已故（死因：)子女健康：是否（)家族传染、遗传性病史:无有()注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年 月日黑龙江省女子监狱医院住院记录（二）文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.姓名：病案号：体格检查生命体征：体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常营养：良好中等 不良 恶病质面容：无病容 急性 慢性病容表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠神志：清楚 嗜睡 模糊昏睡 昏迷 檐妄体位：自主 半卧位 其它（）步态：正常 不正常配合检查：合作 不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白紫绀 黄染色素沉着皮疹：无 有（类型及分布）皮下出血：无 有（类型及分布）毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位）温度与湿度：正常 冷 干 湿弹性：正常 减退水肿：无 有（部位及程度）肝掌：无 有（）蜘蛛痣：无 有（部位数目）淋巴结:周身浅表淋巴结肿大：无 有（部位及特征）头部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有（）眼：眼睑：正常 水肿 下垂结膜：正常 充血 水肿出血巩膜：黄染（无 有）角膜：正常混浊（左 右）溃疡（左 右）瞳孔：等大 等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左 右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质）乳突压痛：无有（左 右）听力障碍：无 有（左 右）鼻：外形：正常 异常（）鼻翼煽动：无 有（）鼻窦压痛：无 有（）异常分泌物：无 有（）口腔：唇：红润 发绀 苍白疱疹 皲裂粘膜：正常 异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中 偏左 偏右咽：充血、水肿：无 有声音：正常 异常（）扁桃体肿大：无 有（左 右III III脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名:病案号:颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中 偏左 偏右甲状腺：正常肿大（左右 ）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右 心前区）胸骨压痛：无 有乳房：正常对称：是 否 包块：无 有 压痛：无 有乳头分泌物：无 有（性质：）男乳女化：无 有肺脏：视诊：呼吸运动：正常 异常 左 右 （增强 减弱 ） 肋间隙：正常 增宽 变窄触诊：语颤：正常 异常 左 右 （增强 减弱 ）皮下捻发音：无 有 （部位 ）胸膜摩擦感：无 有 （部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音 实音 过清音 鼓音肺下界：锁骨中线：右（ ）肋间，左（ ）肋间 移动度：右 cm左 cm 听诊：呼吸：规整 不规整 呼吸音：正常 异常 （部位及性质）啰音：无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：（大 中 小 ）水泡音 捻发音：无 有语音传导：正常 异常 减弱 增强 （部位）胸膜摩擦音：无 有 （部位）心脏：视诊：心前区隆起：无 有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散心尖搏动位置：正常 移位 （距左锁骨中线内 cm、外 cm）触诊：心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清心包摩擦感：无 有震颤：无 有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常 扩大 缩小 （左 右 ）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率：次/分心律：齐 不齐绝对不齐心音：S1：正常 增强 减弱 分裂 S2：正常 增强 减弱 分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录姓名：S3： 无 有病案号：S4：无 有 A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有 描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无 有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无 有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉 ）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹 低平 舟状尖腹胃型 肠型蠕动波：无可见腹式呼吸:正常 消失 脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无 有（）液波震颤：无有振水声：无 有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm） 压痛：无有 Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm） 压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无 有上中下输尿管压痛点：无 有叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无 有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无 有血管杂音：无有（部位)直肠肛门检查：未查 正常 异常外生殖器：未查 正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧 前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形(）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无 有肌肉压痛:（部位）肌肉萎缩:（部位）神经反射：生理反射：无有()病理反射：无有()专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号:辅助检查临床确定诊断：临床初步诊断:主治医师（签名）：住院医师（签名）：年 月 日年 月 日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。