疑难危重病人查房记录时间：2017年12月21日地点：四楼会议室科室：终合病房查房内容：糖尿病主持;报告人：参加人员；一、病例分析床号：2床姓名：*性别：男年龄：77岁住院号103324中医诊断：消渴症西医诊断为1、2型糖尿病2、高血压病3、脑梗塞现病史：患者近1周来出现口干，小便次数增多，站立不稳，双侧下肢乏力，昨日摔倒在地，无头痛，无头晕，无发热，无胸痛，无腹痛，无腹泻，为求进一步诊治，今来我院，门诊检查后以2型糖尿病收入我科。起病以来：咳嗽、咳痰，气喘，食欲欠佳。既往史：患糖尿病，高血压病史。二、体格检查：患者:T36.2、BP147/82mmH，gP80次/分，R20次/分。神清，全身皮肤及巩膜未见黄染，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。三、病情介绍：患者于2017年12月03日步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：肺俞穴、脾俞穴、大椎穴、神阙穴、足三里、关元穴等，用艾条温和灸，在上述穴位每日一到两次，每次20-40分钟。每10天为一个疗程，疗程间休息3-5天后继续第二轮的治疗，三个疗程统计疗效。耳穴埋豆，取穴：胰胆、内分泌、缘中，主穴每次取34穴，配穴取12穴。将王不留行籽1粒，置于0.7厘米X0.7厘米的小方胶布上。在选定耳穴上寻得敏感点后，即贴敷其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3次，以有上述感觉为宜。每次贴一侧耳，两耳交替。每周贴敷2次，10次为一疗程。疗程间隔57天。四、病因病机患者因近1周来出现口干，小便次数增多，站立不稳，双侧下肢乏力，昨日摔倒在地，无头痛，无头晕，无发热，无胸痛，无腹痛，无腹泻，为求进一步诊治，今来我院。现上述症状伴有咳嗽、咳痰，气喘，食欲欠佳，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，属祖国医学“消渴症”范畴。病理变化主要为燥热阴虚。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失儒润，肾失滋源；胃热偏盛，则灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，又可上灼肺、胃，终至肺热胃燥，肾阴亏乏，故多饮、多食、多尿相互并见。证延日久，气阴两伤，则见疲倦消瘦之症。阴损及阳，阴阳俱虚，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则为水肿。燥热阴虚，常生变证：如肺失滋润，日久可并发肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖、痈疽。阴虚燥热内灼，炼液成痰，血炽成瘀，痰瘀互结，痹阻胸脉，则发胸痹；痹阻经络，蒙蔽心窍，则发中风偏瘫。五.治疗原则1. 早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则2. 控制饮食3. 戒烟戒酒4. 保持适当的体育锻炼活动，增强体质。5. 预防并发症六、护理问题1营养失调：低于或高于机体需要量2有感染的危险：与血糖增高等因素有关3焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关4有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关5潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷七、中医护理措施及临证护理1. 营养失调：低于或高于机体需要量。既可表现为低于机体需要量，又可表现为高于机体需要量。在临床护理中，作出恰当的护理诊断。1) )饮食护理：合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。注意事项严格定时进食控制饮食的关键在于控制总热量严格限制各种甜食病人进行体育锻炼时不宜空腹保持大便通畅、多食含纤维素高的食物每周定期测量体重一次2) )休息与运动：运动锻炼的方式最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等注意事项运动前评估糖尿病的控制情况随身携带糖果，不宜空腹运动3) )口服降糖药物护理1) 护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。2) 观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。3) 指导病人按时进餐，切勿提前或推后。磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。双月瓜类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双月瓜类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。4) )胰岛素治疗的护理5) 准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。6) 注射时间、部位和方法掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。7) 胰岛素不良反应低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷胰岛素过敏注射部位皮下脂肪萎缩或增生8) 使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化2. 有感染的危险：与血糖增高等因素有关?皮肤护理?呼吸道、口鼻腔的护理?泌尿道的护理?足部护理3. 焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关。向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。治疗过程中，耐心解释，认真操作。加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。4. 有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关。指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。5潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。(1) 病情监测(2) 急救护理立即建立两条静脉通路，准确执医嘱，确保液体和胰岛素的进入。病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理。监测血糖变化。八、健康指导1. 合理膳食：饮食控制是最基本的一项治疗措施，也是治疗的基础。多吃菜，少吃粮，一天不要超五两（一般人），粗细搭配，不易升糖。不吃油炸食品和含糖量高的水果。2. 适量运动：这是防止糖尿病的重要方法。运动可提高机体免疫力，强身健体，增加胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗。3. 戒烟限酒：吸烟有害，它会刺激肾上腺素的分泌，造成血糖和血压的升高，诱发令人生畏的心、脑血管疾病。4. 心理平衡：在任何情况下，要做到心态平和、乐观，淡薄名利，严于律己，宽以待人，与世无争，少求寡欲，其乐融融。这对平稳地控制血糖和血压特别有利。5. 坚持服药：吃什么药，怎样吃，要听正规医院内分泌科医生的，不要轻信广告和偏方。6. 自我监控：患者要随时了解自己的病情和发展变化的趋势，要定期检测自己的血糖、尿糖、血压等指标。7. 定期复查：患者要和医生很好的配合，定期检测糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要器官的功能，有无并发症等。8. 学习有恒：坚持学习糖尿病有关知识，接受防治糖尿病的教育。九、中医护理技术操作应用1.针刺：主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、胃俞、肝俞、中脘、关元、神门、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激平补平泻法，每日或隔日一次，每次留针1520分钟，10次为一疗程。疗程间隔35日。2. 耳穴埋豆：取穴：胰胆、内分泌、缘中，主穴每次取34穴，配穴取12穴。将王不留行籽1粒，置于0.7厘米X0.7厘米的小方胶布上。在选定耳穴上寻得敏感点后，即贴敷其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3次，以有上述感觉为宜。每次贴一侧耳，两耳交替。每周贴敷2次，10次为一疗程。疗程间隔57天。3. 艾灸:取穴：肺俞穴、脾俞穴、大椎穴、神阙穴、足三里、关元穴等，用艾条温和灸，在上述穴位每日一到两次，每次20-40分钟。每10天为一个疗程，疗程间休息3-5天后继续第二轮的治疗，三个疗程统计疗效。4. 穴位按摩:按压天柱、肺俞、厥阴俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、膀胱俞各30至50次，力度以胀痛为宜。5. 中药封包责任护士*：汇报完毕。护士长：好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。十、提问（护理工作中的疑难问题）护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出三个问题请大家回答。问题1.糖尿病患者如果伴有低血糖等并发症护理时应当注意些什么？2 *：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。问题2.正常的血糖标准是多少?血糖多少就算是糖尿病了？3 *：空腹血糖3.45.6不超过6.1属于正常，6.16.9血糖在升高，超出7.0糖尿病餐后两小时血糖不超过7.8属于正常，7.811.0餐后血糖在升高，超出11.1糖尿病。问题3.注射胰岛素病人的护理时应当注意什么？4 *：首先胰岛素需置于05冰箱存放，抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡，观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。5 *：我补充一下两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。十一、护理评价护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。十二、讨论小结护士长（小结）：这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、理存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。