古老的中医与抗抑郁治疗现代医学概念抑郁症与千年古医典的郁症当人们在生活中越来越多的听到“抑郁症”这个名词的时候，全球罹患抑郁 症的患者已然増至 3 亿以上了。现代生活中，经常身处逆境、伤痛（失业、丧亲 之痛、心理创伤）的人更易罹患抑郁症。而抑郁症也可导致更大的压力和功能障 碍，影响患者的生活并加剧抑郁症状。西医研究者已经发现抑郁症与身体健康状 况相互关联。例如，心血管疾病可导致抑郁症，反之亦然。导致抑郁症的因素较 为复杂，是社会、心理和生理因素复杂的相互作用产生的结果。抑郁症的主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性， 自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者 可出现自杀念头和行为。抑郁症是精神科自杀率最高的疾病。抑郁症目前已成为全球疾病中给人类造 成严重负担的第二位重要疾病，对患者及其家属造成的痛苦，对社会造成的损失 是其他疾病所无法比拟的。大部分抑郁病人甚至出现心悸、胸闷、胃肠不适、便 秘、食欲下降和体重减轻。睡眠障碍突出，多为入睡困难。部分患者还伴有头晕 头痛、无力和失眠等症状。成书 2000多年前的黄帝内经所典出的 “郁证”，是指因情感拂郁, 气机郁 结不舒，而逐渐引起气机阻滞所致的一类病证。从发病机制而言，中医学有“六 郁证”之说。“六郁证”是指情志不舒，进而导致血滞、痰结、湿 聚、热郁的 病证。常以精神抑郁、胸闷纳呆，以及气、血、痰、湿、食、热等实邪阻滞的临 床表现为特征。金元四大家之一的朱丹溪在丹溪心法中，独辟蹊径，见解独 到。指出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。“郁病大率有六， 曰气郁、曰湿郁、曰热郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁”。六郁学说认为, 在气郁之基础上，多食则伤脾，脾依于腹中，其经脉络胃， 与胃相表里，脾的功能是主运化输布营养精微，升清降浊，为营养生化之源, 五 脏六腑和四肢百骸皆赖以养，且有益气统血、主肌肉四肢、化痰化湿等重要生理 功能。故脾土伤而其气不能转输渗利，可为湿郁。多忧则伤肺，肺主气司呼吸， 主肃降，通调水道为人体内外气体交换之通道, 朝百脉以充全身之气，受伤不能 通调转输可为痰郁。 多虑伤神，心主神明, 为情志思维活动的中枢，主血脉循 环，是人体生命活动的中心，包络之火受阻，则不能宣明敷畅可为火郁。暴怒则 伤肝, 肝为将军之官而主谋虑、主筋、调节贮藏全身之血液，肝伤则冲脉血海之 血不能统运循经，则为血郁。重食则伤胃，胃为水谷之海，胃的主要生理功能就 是受纳水谷和腐熟水谷。 胃气受伤, 不能运化消磨, 可为食郁。若人抑郁不乐, 情思不畅, 怀抱不舒, 势必遏制生机使营血不调, 三焦不利, 而精神血无不受伤 矣。可见，抑郁症与郁证有着相似的症状, 特别是抑郁症临床上多见因情志不舒 为主因而发病, 其表现也与六郁中的因气、痰导致的郁证极为相符。抑郁症是现代医学名词，中医虽无“抑郁症”的病名。但内经认为，人 的精神意识、思维活动，以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表 现形式。外有所触，则情有所变，内有所动。正常情况下，人与外界保持着动态 的平衡，而七情五志的太过不及又直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输化 甚则气机郁滞，产生病证。继内经之后的历代医家也认为郁证乃情志不遂所 致。如吴医汇讲曰“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而 于情志更多”。而明代医学正传则明确地提出了“郁证”的病名。综上所述, 抑郁症与郁证有着相似的症状，特别是抑郁症临床上多见因情志 不舒为主因而发病, 其表现也与六郁中的因气、痰导致的郁证极为相符,因此抑 郁症应与郁证的为同一范畴。关于郁症、抑郁症的中医治疗现代医学认为, 精神压力是促发抑郁的一个重要因素，精神压力主要源于社 会及自然环境因素产生的情志刺激，疾病过程中病理变化的影响和个体心理素质 的差异。早在宋代以后的部分医家已注意到社会心理因素对疾病的产生、发展有 很大影响。朱丹溪正是在这种背景下创建了肝郁学说，提出 “气血冲和，万病 不生，一有拂郁诸病生焉。”奠定抑郁症从肝郁论治的基础。丹溪心法将六 郁症归纳为气、湿、热、痰、血和食郁。人愤懑郁怒或忧愁思虑致情志失调，引 起肝气郁结，脾失健运，从而导致气、血、火、食、湿、痰郁结于体内而产生病 证。简而言之即，情志失调导致人体气血津液的代谢失常，痰、湿等滞留于体内 是郁结的根本所在。因此，调理气机，相因治郁是关键，而越鞠方，可解诸郁。越鞠丸最早出现于丹溪心法卷三六郁五十二中：“越鞠丸，解诸 郁。”以行气开郁、疏肝理脾而治气郁为主。在临床上经常用于肝气郁结者。 由苍术、香附、川芎、神曲、栀子等五味药组成。方中香附行气解郁，其为“气 病之总司”，针对气郁而设；川芎活血祛瘀，针对血郁而施，且其为血中之气药 可助香附行气之功，强化了本方行气为主的思路；苍术苦温燥湿健脾，以除湿郁 栀子泻心肺之热解三焦之郁火；神曲消食导滞，以消食郁。方中行气、燥湿之品 使气郁消、湿郁解，生痰无源，则痰郁自除。越鞠丸主治气郁而兼治诸郁，清除 血瘀、痰结、食积、火郁、湿阻等病理产物。而且，越鞠丸多视其以何郁为主而 调整其君，并加味运用，使方证相符，切中病机。可见，越鞠丸古为治疗郁证代 表方，今用于治疗抑郁症是有其中医理论基础的。现代医学认为抑郁症的发病与遗传、神经介质、躯体、心理和环境等因素有 关。抑郁症与机体免疫功能降低、神经内分泌功能紊乱相关。专家认为：单胺类 神经递质系统，主要包括5-羟色胺（5-HT）系统、去甲肾上腺素（NE）系统和多 巴胺（DA）系统，在抑郁症的发病机制中起到非常重要的作用。越鞠方的组方及治疗抑郁症的临床效果近年来，临床应用越鞠方治疗原发性抑郁症、中风后抑郁症、更年期抑郁症 等均取得了良好的效果。临床研究显示，越鞠方治疗中风后抑郁有效率为 85.19% 越鞠升降汤治疗老年抑郁症的长期效果与西酞普兰相当；越鞠方与度洛西汀联用， 疗效明显高于单用度洛西汀，副作用少。朱丹丹等人进行了一项越鞠丸联合氟西 汀治疗抑郁症患者随机双盲对照研究，治疗组采用越鞠丸两种不同剂量合用氟西 汀，对照组采用中药安慰剂加氟西汀，治疗 7 天。其结果显示，符合纳入标准病 人中，越鞠实验组13例，越鞠普通剂量组10例，对照组9例。HAMD-24评分， 越鞠实验组在第 3、5、7 天与对照组比显著降低，且停服中药 3 天后差异仍然显 著，而与服药前比，服药第310天都有差异(P0.05)。服药后的第3天开始， HAMD迟滞因子有平行的显著改善(P0.05)。越鞠普通剂量组与对照组比较，及其 分别与服药前比较均无显著差异。SDS评分结果与HAMD-24类似。结论：越鞠丸 具有快速治疗抑郁症作用，主要是通过快速改善迟滞因子实现的。陈明等人的研 究，观察越鞠丸联合度洛西汀治疗伴有躯体焦虑抑郁症的临床疗效。该研究纳入 90例伴有躯体焦虑的抑郁症患者，随机分为对照组和观察组各45例。治疗组接 受度洛西汀和越鞠丸治疗，对照组接受度洛西汀治疗。治疗后，2 组患者治疗前 后HAMD总分和躯体因子评分差异均有统计学意义(P0.05)；与对照组比较，治 疗后第4周末、第6周末、第8周末治疗组的HAMD评分差异均有统计学意义 (P0.05)，治疗组治疗后第8周末躯体因子评分差异有统计学意义(P0.05)， TESS评分差异有统计学意义(P1.4 ri-9fli4iH.-Fca-n图1越鞠方对模型动物CREB的调节作用注：与模型组相比，*PV0.01基于神经可塑性假说，选择性神经营养因子激活被认为是抗抑郁治疗的新靶 点。蒋麟开展的一项基础研究表明，越鞠方的抗抑郁作用可能与增加海马脑源性 神经营养因子的表达有关，其可显著增加慢性应激大鼠抑郁模型的海马脑源性神 经营养因子的表达（表）。除此外，在帕金森病抑郁模型小鼠中开展的研究显示，越鞠方可显著上调前 额皮层突触可塑性相关蛋白PSD-95、Synapsin-1和GluR-1的表达水平（图） 提示越鞠方能够增强帕金森病抑郁模型小鼠前额皮层的突触可塑性。还有在慢性 应海激动物模型中开展的研究还提示，越鞠方还可通过调控前额叶NMDA/AMPA受 体和相关的AKT-mTOR信号通路增加突触可塑性，从而产生快速持久的抗抑郁作 用。图2 越鞠方对帕金森抑郁模型小鼠前额皮层突触蛋白表达的影响注：MPTP： 1-甲基-4-苯基-1, 2, 3, 6-四氢吡啶小结抑郁症 （ depression） 为心境障碍，抑郁症是以显著而持久的心境低落、 思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的一类心理 障碍。WHO最新统计全球抑郁症和恶劣心境者患病率达12.8%，并预,2020年抑郁 症将成为全球第二位医疗疾患。抑郁症不仅使患者健康受到损害，生活质量下降， 而且给家庭、社会造成极大负担，已经成为一个严重的社会和医疗问题。目前临床上多用化学抗抑郁药物（如多虑平、百忧解等）进行治疗，但由于 不良反应较多、需长期服药、起效时间长、停药后易复发等原因, 患者接受度较 差。而中医临床实践发现越鞠丸治疗抑郁症具有显著疗效，不良反应较少，患者 依从性较好