东台市人民医院手术安全核查与手术风险评估制度等现场督查质控反馈表也*患者：性别：年龄：岁住院号：床号：手术级别级手术医师：第一助手：麻醉师：巡回护士：诊断择期口术刖王要-手术类型：急诊口手术名称手术麻醉：主要督查内容及结果术刖准备情况全胸片或胸部CT已完成口未完成、口心电图已完成口未完成、口血型已完成口未完成、口其它必备化验检查:已完成口未完成口、未全部完成口术前小结已完成口未完成口、有缺陷口术前讨论已完成口未完成口有缺陷口不需要口手术知情冋意书:已完成口未完成口、有缺陷口输血知情冋意书已完成口未完成口有缺陷口不需要口手术部位标识已完成口未完成口有缺陷口不需要口首发时间W30分钟:是口否口超时约分钟预防性使用抗菌药是口否口有缺陷口不需要口麻醉知情冋意书已完成口未完成口有缺陷口不需要口上级医师审签病历:已完成口未完成口有缺陷口安全核查麻醉实施前已完成口未完成口、有缺陷口手术开始前已完成口未完成口、有缺陷口患者离开手术至刖已完成口未完成口、有缺陷口风险评估麻醉实施前已完成口未完成口、有缺陷口手术开始前已完成口未完成口、有缺陷口患者离开手术至刖已完成口未完成口、有缺陷口在岗情况麻醉医师在岗口不在岗口、部分时间不在岗口巡回护士在岗口不在岗口、部分时间不在岗口上述督查主要存在问题病历检杳主要存在问题督查日期：督查人：注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提岀改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。1、原因分析:2、整改措施:参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺陷）科主任签名：年月曰整改后复查结果已整改、部分整改、未整改口管理建议：医务科：年月曰