广州医学院学生自主联系实习单位申请表姓名性别学号专业实习时间年 月 日全 年 月曰联系地址联系电话实习单位名称地址邮编实习管理部门负责人电话申请理由：申请人：年 月 日家长意见：签字：年 月 日学生办意见：签字（盖章）：年 月 日所在院（系）意见：签字（盖章）：年 月 日申请须知1、学生需有实习单位同意接收实习的证明，提供实习单位的接收意见、联系人、联系电 话和实习单位简介，符合条件者才允许个人自主实习。2、个人自主联系实习单位须经家长同意。3、个人自主联系实习的学生，必须遵守实习单位的规章制度和工作纪律，服从安排，注 意安全；遵守社会公德，遵纪守法，认真完成实习计划各项内容；安全问题由实习学生 本人负责。