医疗新技术申请审批书申请科室：项目名称：项目类别：申请日期：山东大学齐鲁医院医疗技术管理委员会制填表说明一、本表格要求以 A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。二、项目类别”分为以下四类：第I类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第n类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第川类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第w类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边 口 ”内以“v表示。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。四、可行性报告应包括以下内容：项目的内容、目的、意义及创新之处等；立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技 术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案； 协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：项目合法性的相关证明材料；知情同意书；第川类、第w类技术需提交有关检索报告及技术资料； 涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。顷目组人员情况职称结构医 生护 士医技药师高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级学历 结构博士硕士本科其他顷目负责人姓名性另U出生年月学历/学位职称职务专业专长联系电话专业工作简述：顷目主要人员（1）姓名性另U出生年月学历、学位职称职 务专业专长联系电话专业工作简述：项目主要人员（2）姓名性另U出生年月学历、学位职称职 务专业专长联系电话专业工作简述：项目主要人员（3）姓名性另U出生年月学历、学位职称职 务专业专长联系电话专业工作简述：项目主要人员（4）姓名性另U出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话专业工作简述：项目第一操作者的最低资质限定级另U口正咼级口副咼级口中级类另U口医师口护士口医技口药师可行性论证报告（篇幅不够，可另附页）及准备工作情况W室已具备的技术和设备条件操 作 规 程适应症禁忌症及风险处置预案 保证患者安全的措施含技术情况、承担责任、意见等协作科室或单位情况日月 : F 字年 人责 负科主任意见日月 : 三 字年 人责负医务处意见日章盖年人责负医疗技术管理委员会意见 八、/宀&早日 月 年