清华大学学生成绩复议申请表学号姓名院系班级联系电话学年学期课程名课程号-序号任课教师任课教师院系考试时间考试地点成绩复核原因：学生本人签字： 年月日开课院系主管领导意见： 签字： 年月日成绩复核结果： 复核人签字：年月日开课院系教学业办公室回复学生记录：注：学生应在每学期成绩复议期内持此表向开课院系教学办公室提出成绩复议申请，逾期不再受理。清华大学注册中心制表