四川省XX人民医院手术知情同意书患者姓名性别一年龄科别床号住院号于20_年_月_日在我院住院，诊断为经医生研究讨论后提出可做治疗，并向我们说明了有尖的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。 我们考虑以后，决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况：一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、 某些不可预料的因素等原因， 即使在医 务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症，严重者甚至会导致死亡：1 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。6. 骨折部临近尖节功能障碍，甚至无法恢复可能。7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，或肿胀消退过程中有再次移位 可能，需要再次复位或者手术治疗。9复位过程中可能伤及骨折周围的血管、神经，造成新德损伤。二、如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾 病，都会引起和加重前述意外和并发症。三、在手术之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，手术中一旦出现上述意外或并发症， 医生会全力予以抢救。四、 若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系， 我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权 知道该手术的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该手术方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚并理解，经谨慎考虑，我签字同意贵院施行该手术，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。患者（签字）：日期：年一月日家属/监护人（签字）：与患者的尖系：日期：_年一月一日与患方沟通医师 （签字）年一月日主刀医师（签字）年一月日