沂南县人民医院医疗质量管理与持续改进实施方案为了进一步加强医疗质量管理，强化医疗工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗质量管理办法、医疗机构管理条例三级综合医院评审标准（2011年版）等文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗质量管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）加强“三基三严”培训学习，不断提高专业技术能力及水平。（三）以规章制度和医疗技术操作规范、诊疗指南为依据，并不断修订完善，适合本地化。（四）加强病历质量管理，严格落实医疗安全核心制度。（五）医务科等职能部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、质量管理目标医疗质量与安全管理指标体系，是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各相关临床医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。（具体见附件1沂南县人民医院医疗质量与安全重点监测指标、附件2沂南县人民医院医疗质量管理考核实施细则）三、质量管理体系医疗质量管理体系分为医院质量与安全管理委员会及其它各管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）院级管理组织设立医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会等。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。医务科及质控科在医疗质量管理体系中的职责如下：1、医务科及质控科接受分管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。4、收集门诊部和病案室反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。5、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（二）科级管理组织科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。必须把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。1、各科室医疗质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、诊疗规范、药物使用规范并组织实施。4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员的自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊医师负责制、三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员按要求进行自我管理（附件3）。四、质量管理措施与目标（一）全程医疗质量与安全管理和持续改进1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制。5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（二）医疗技术管理1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（三）主要专业部门医疗质量管理与持续改进1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。（4）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。（7）开展重点病种质量监控管理。2、手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.（2）实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度。（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。（7）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。4、急诊医疗质量管理与持续改进（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时安全、便捷、有效，提高急急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（5）加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。（7）医患沟通充分。5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。6、感染性疾病科管理（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。（2）严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7、临床检验质量管理与持续改进（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。（5）落实全面质量管理与改进制度、按照规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。