-社区卫生效劳站设置申请书申请单位：章法定代表人：章主要负责人：章申报的名称：街小区名识别名社区卫生效劳站地址：联系：邮政编码：填表日期：年月日填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：万元效劳方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他效劳工程：房屋建筑面积：设置床位：职工人数：人核准登记附设药房药柜的药品种类写不下可加页：法定代表人资料：性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：性别出生年月专业职务职称学历一、 机构设置一效劳半径公里，覆盖平方公里，效劳围是；(二)有无示意图：囗标牌规、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。三站效劳常住人口为人。二、 根本设施一社区卫生效劳站的房屋建筑面积。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。二科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗安康信息管理室其他科室有： 等。(四)社区卫生效劳站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗等通讯设备、囗安康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备： 。五已获得、定点医疗保险，并有无省根本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训人从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站人其他人一、执业医师类 人其中：1、西医类 高级职称 人；中级职称 人；执业医师 人；执业助理医师 人；2、中医类 中级以上含中级职称 人中医中西结合执业医师 人中医助理执业医师 人二、执业护士类 人其中：高级职称 人中级职称 人执业护师 人执业护士 人三、其他：人员类别性别年龄专业学 历职称培训情况妇幼专兼干防疫专兼干健教专兼干慢病管理专兼干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况四、管理制度根据卫生部管理方法卫妇社发2006239号第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区根本公共卫生效劳和根本医疗效劳技术和工作规；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗过失及事故防制度；7、囗效劳质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、 囗其他有关制度是否悬挂囗效劳时间、囗效劳承诺、囗效劳工程、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生效劳机构意见：盖章年 月 日街道办事处社区意见： 盖章 年 月 日区、县市卫生局初审意见:盖章年 月 日. z.