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附件10云南省住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致,一般使用 16开大小纸张,医院使用计算机打印病历可用A4纸。2. 凡进入住院病历的纸张,规格大小小于入院病历的均 需分类粘贴在规格统一的纸张上。如:检验报告单、其他辅 助诊断检查报告单、各种告知书(病危通知单、死亡通知单 等).入院证、院外带入的病情或用药证明等。二、运行期病历排列顺序1. 三测单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在 前)2. 长期医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页 在前)3. 临时医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一 页在前)4. 入院病历(包括:完整病历、入院记录、再入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)5. 病程记录:(1 )常规病程记录从首次病程记录开始,按时间先后 顺序顺排,包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、 转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、 与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、 死亡讨论记录。(2)手术相关记录:在所有病程记录之后,按下列顺 序排列手术相关记录:A .按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中 特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列;B .术前麻醉医师访视记录;C.按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排 列;D.在手术室发生抢救者,麻醉医师用病历附页纸书写 病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记 录;E .术后访视记录。如再有手术,应将最近的手术相关记录放在最前面。(3)各种讨论记录应书写至病程记录中,如另页用格 式化讨论记录单独书写(死亡病例讨论记录单独书写,置于 其他讨论记录之后),应排列在病程记录之后,按时间顺序 倒排。6. 会诊记录:分院内会诊记录及院外专家会诊记录,分 别按会诊时间先后倒排。7. 手术以外的签字法律文书:授权委托书,死亡通知书 (含尸解告知及签字)、知情同意书,输血同意书,特殊检 查治疗同意书,病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意 书,审批单、器械条形码等,归类后分别按时间先后倒排。 纸张大小小于住院病历的病危通知书、特殊检查治疗使用器 械的条形码等法律文书应参照检验单分类粘贴在与住院病 历纸张大小相同的纸张上,并按粘贴单先后顺序倒排。8. 辅助诊断检查报告单:按内镜检查报告单、影像报告 单(X线、CT、MRI、超声、核素扫描、PET-CTX心电图 报告单、电生理报告单、其他报告单等,归类后分别按时间 先后倒排,纸张大小小于住院病历的影像及其他医技检查报 告应参照检验单粘贴在与住院病历纸张大小相同的纸张上, 并按粘贴单先后顺序倒排。9. 特殊治疗记录单(按时间先后倒排,第1页在后,最 后一页在前)10. 病理报告单(按时间先后倒排,小单贴在标准单上)11. 检验报告粘贴单(按页码顺序倒排,报告单按时间先 后,先下后上顺序自下而上,浮贴于专用纸的左边)12. 护理记录:输液记录单、一般护理记录、特护记录、 护理评估记录单等分类按时间先后倒排,第1页在后,最后 一页在前)13. 病案首页14. 入院证(靠装订线一侧,粘贴在病案首页的背面)15. 门诊病历16. 上次住院病历或行政证明,外院病情介绍等三、出院(转院、死亡)后病历排列顺序:全部按时间顺序顺排1. 病案首页及入院证2. 出院(死亡)记录3. 死亡通知书4. 入院病历5. 病程记录:常规病程记录、术后病程记录、手术相关记录、另页书写的格式化讨论记录6. 会诊记录7. 手术以外的签字法律文书8. 辅助诊断检查报告单9. 特殊治疗记录单10. 病理报告单11. 检验报告粘贴单12. 长期医嘱单13. 临时医嘱单
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