医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制主要事项登记名 称地 址所有制形式登 记 号 (医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设 置 地的区（县）卫 生 局意 见年 月 日 （章）提交文件、证件及送交公章提 交 文 件 证 件办 理 注 销 登 记医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况登记号: 印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号：签字： 年 月 日查 员 见审 人 意签字： 年 月 日主 审 人意 见签字： 年 月 日主 管 领导 意 见签字： 年 月 日长 批局 核签字： 年 月 日归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日备 注4