石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院信息登记表姓名性别年龄卡号所在学校名称家庭所在地教学实习所在地异地住院原因（打“”）1、寒假；2暑假；3、教学实习；4、休学；5、其他法定假日。就医医疗机构名称级别地址是否当地医疗保险定点当地医疗保险经办机构审核意见该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗机构： 是 否；属于 级 医院 年 月 日（签章）所在学校审核意见该同学异地住院原因：1、寒假；2暑假；3、教学实习；4、休学；5、其他法定假日。经办人： 年 月 日（签章）说明：该表供大学生异地住院时使用，作为报销医疗费的依据。