产后出血的急救与护理概念胎儿娩出后24小时内出血量超过500m者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症,居国内目前孕产妇死亡因素的首位,其发生率占分娩总数的2%3%。根据发生的时间可分为两种:初期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩2小时后到周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天,又称为继发性的产后出血。 由于妊娠子宫血运丰富,胎盘剥离创面大,血窦开放,产后出血一但发生,血流量可高达30-800ml/分。往往来势凶猛，如果解决不及时,不对的就会在短时间内导致大量失血，危急生命。因此,必须辨认因素及时急救。这种急救最生动和最真实的体现了“时间就是生命” 病因 引起产后出血的因素重要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常用，占产后出血总数的7%-80%。 1子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常用因素有: (1）全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇定剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。 （2)局部因素：子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或合并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血,如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中,以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。2.胎盘因素根据胎盘剥离状况,胎盘因素所致产后出血类型有: (1)胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离,影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。 ()胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁所有剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。 (3）胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等,引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己所有剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响宫缩引起出血。 (）胎盘粘连:胎盘所有或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。所有粘连时无出血,部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常用因素。 ()胎盘植入：由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入,临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类,前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。(6)胎盘和(或）胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内,影响子宫收缩而出血,常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。 3软产道裂伤子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段,甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。 .凝血功能障碍 较少见。涉及妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类状况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能,发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。 失血量的估计由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少,实际产后出血发生率也许更高。：称重法:分娩后敷料重(湿重)分娩前敷料重(干重)=失血量2:容积法：是用专用产后出血接血器皿收集血液后用量杯测量血量3:面积法:血湿面积按10cm？0cm=1m 即每c2为ml计算失血量4：根据失血性休克限度估计失血量：休克指数脉率/收缩压 休克指数0.为血容量正常 休克指数1失血量%30%(50-500l) 休克指数=1失血量3%-50量(00500ml) 休克指数2.失血量5%70(5030l)临床体现及诊断 产后出血的重要临床体现为阴道流血过多,继发失血性休克、贫血及易于发生感染。临床体现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的也许,明确病因以利及时解决。 1子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力,患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等,出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块,宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快,产妇可迅速浮现休克体现,如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高,子宫松软如袋状,甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底,按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力体现及上述症状与体征，不难作出诊断。但应注意目测估计阴道失血量远少于实际失血量，因此应作好收集血工作以精确测量失血量,还应警惕存在隐性产后出血和宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘因素同为产后出血因素的也许。 2.胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时一方面考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时,胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止;胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常体现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力;胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易限度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。 .软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后,持续不断,血色鲜红能自凝。出血量与裂伤限度以及与否累及血管有关。裂伤较深或波及血管时,出血较多。检查子宫收缩良好,仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。会阴裂伤分度:度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜扯破。度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上扯破,裂伤多不规则，使原解剖构造不易辨认，出血较多。度系肛门外括约肌己断裂。度指扯破累及直肠阴道壁、直肠壁及黏膜,直肠肠腔暴露,为最严重的裂伤,但出血量不一定多。 4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或软产道有裂伤时,由于凝血功能障碍，体现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血,血液不凝,不易止血。根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。 急救程序急救原则为针对因素迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。 1.胎盘因素出血的解决 (1)若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。 ()胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。(3)胎盘植入的解决:徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密,界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷,也许为胎盘植入,应立即停止剥离，考虑行子宫切除术,若出血不多,需保存子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶岭治疗,效果甚佳。(4)残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时,可用大号刮匙清除。(5)胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,可在静脉全身麻醉下,待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。 2子宫收缩乏力性出血的解决 加强宫缩是最迅速有效的止血措施,具体措施有: 3.软产道裂伤出血的解决 及时精确地修补、缝合裂伤可有效地止血。(1)宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐渐移动卵圆钳,直视下观测宫颈状况,若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断,若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸取缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5c处止，以减少后来发生官颈口狭窄的也许性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。 (2)阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。 (3)会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。4凝血功能障碍出血的解决 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠初期，应在内科医师协助下,尽早行人工流产术终结妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗,争取清除病因,尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等,如发生弥散性血管内凝血应竭力急救。 避免产后出血 注重产前保健,对的解决产程，加强产后观测1.妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终结妊娠; .分娩期 (1)第一产程密切观测产程进展，避免产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时予以镇定剂以保证产妇的休息。 (2）第二产程严格执行无菌技术；对高危妊娠产妇建立静脉通道;指引产妇对的使用腹压；适时适度做会阴侧切术;按照分娩机转接生；胎儿前肩娩出后立即肌注或静脉滴注催产素，以加强子宫收缩,减少出血。(3）第三产程对的解决胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象浮现后，及时协助胎盘娩出,仔细检查胎盘、胎膜与否完整。 (4)对的估计出血量,胎儿娩出后,立即将集血器置于产妇臀下，收集阴道出血,可简便精确地理解出血量，为一旦发生产后出血时精确记录出血量做好准备。 3产后期:()产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观测产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口状况。每0分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。（2)督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。()协助初期哺乳,可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。 (4）对也许发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉畅通,并做好产妇的保暖。 急救护理紧急护理 （1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观测皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,及早发现休克的初期征兆。密切注意子宫复旧状况。(2）迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度,遵医嘱输液输血,以维持足够的循环血量。（3)精确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，精确收集测量出血量对积极纠正休克,减少产后出血的并发症，减少死亡率有重要意义。(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。（5）密切配合医生积极查找出血因素,争分夺秒进行急救工作。2 心理护理(1)耐心听取病人的论述,予以心理支持。（2）合适地告诉产妇有关的病情，增长产妇对病情的理解,增强其安全感(3)传授产妇某些放松疗法:参与照顾婴儿、与婴儿沟通，听音乐等,分散其注意力。（4)医护人员在为产妇诊断护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感,增强其战胜疾病的信心。 避免感染的护理 (）保持环境清洁，室内通风30in，每天2次,定期消毒。(2)保持床单的清洁、平整干燥,常常更换卫生垫,使滋生细菌的培养基减少。(3）保持会阴清洁,新洁尔灭抹洗会阴,每天2次。（4)遵医嘱应用抗生素。4一般护理 ()保证产妇充足睡眠，加强营养，予以高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。（2）病情稳定后鼓励下床活动,活动量应逐渐增长。(3)初期指引，协助产妇进行母乳饲养,可刺激子宫收缩，以利恶露排出。