动脉导管未闭对体循环血流动力学的总体影响【摘要】目的 讨论超声评估早产儿动脉导管未闭( PDA) 对体循环影响的应用价值。方法 选取出生3 d 后确诊为 PDA 的早产儿 140 例为 PDA 组，随机抽取同期无 PDA 早产儿 50 例为对照组，均于出生后第 3 4 天行常规心脏及大脑中动脉( MCA) 、肠系膜上动脉( SMA) 和肾动脉( A) 彩色多普勒超声检查，测量其血流动力学参数，包括收缩期峰值流速( Vs) 、舒张末期流速( Vd) 、平均流速( Vm) 、缩期峰值流速与舒张末期流速比值( S/D) 、阻力指数( I) 及加速时间( AT) 、加速度( AI) ; PDA 组同时测量动脉导管内径和左肺动脉根部内径，计算二者比率( d) ，并据此将 PDA 组再分为大、中、小型动脉导管未闭 3 个组( L PDA 组、M PDA组、S PDA) 。分别比拟 PDA 组、PAD 各分组与对照组间血流动力学参数的差异。结果 PDA 组和 L PDA组，MCA、SMA 和 A 的 Vd、Vm 值均较对照组减低，S/D、I 值均较对照组增加，差异有统计学意义( P 0. 05) ; M PDA 组，MCA 和 SMA 的 Vd、Vm 值均较对照组减低，MCA 和 A 的 S /D、I 值均较对照组增加，A 的 Vd 值均较对照组减低，差异均有统计学意义( P 0. 05) ; 各组的 Vs、AT、AI 值较对照组均差异无统计学意义( P 0. 05) ; S PDA 组各参数较对照组均差异无统计学意义( P 0. 05) 。MCA 及 A 各参数左右两侧间比拟差异无统计学意义( P 0. 05) ; 各组各血管 S/D、I 值均与 d 呈正相关，其中 A 的 I 相关性最好，Vd、Vm 值均与 d 呈负相关，A 的 Vm 相关性最好。结论 超声可评估大、中型 PDA 早产儿体循环动力学改变，为临床判断和积极干预 PDA 提供根据; 评估指标以 Vd、Vm、S/D 和 I 为首选; PDA 早产儿体循环血流改变与动脉导管内径有关，d 值 0. 5 可作为超声评价 PDA 早产儿体循环时区分 PDA 程度的临界参考值。【关键词】动脉导管未闭; 早产儿; 超声; 血流动力学参数。动脉导管未闭( patent ductus arteriosus，PDA) 是早产儿常见并发症之一，发生率波动于 18% 77% ，胎龄越小，出生体重越低，其发生率越高，出生体重 1 000 g 的新生儿其发生率高达67%，胎龄 32 周的早期早产儿其发生率为 20%1 3，持续 PDA是增加早产儿病死率的一个危险因素4。超声具有无辐射、无创伤性、平安快捷等优点，其二维及多普勒已广泛应用于 PDA 诊断，但国内外应用于 PDA早产儿血流动力学研究的不多，主要集中于以血流参数指标来反映脑灌注5 6、预测动脉导管关闭7 9、评估药物疗效10和喂养是否耐受11 12等，且研究方法、结果不一致。本研究旨在运用多普勒技术对 PDA 早产儿全身循环系统有代表性的大脑中动脉( middle cerebral artery，MCA) 、肠系膜上动脉( superior mesenteric artery，SMA) 和肾动脉( renal ar-tery，A) 的血流动力学参数同时进展综合观测和对照分析，从而讨论 PDA 对体循环血流动力学的总体影响，为临床治疗动脉导管未闭及其并发症提供参考根据。1、 资料与方法。1 1 、一般资料 。选取 2022 年 2 月至 2022 年 2 月我院新生儿科出生 3 d 后确诊为 PDA 的早产儿 140例为 PDA 组，其中男 78 例，女 62 例; 另随机选取同时期、同胎龄、同体质量范围的非 PDA 早产儿 50 例为对照组，其中男 27 例，女 23 例。140 例 PDA 组中，大型动脉导管未闭( L PDA) 患者 29 例( 21%)( L PDA 组) ; 中型动脉导管未闭( M PDA) 患者61 例 ( 43% ) ( M PDA 组 ) ; 小型动脉导管未闭( S PDA) 患者50 例( 36%) ( S PDA 组) 。各组一般资料差异无统计学意义( P 0. 05) ，见表 1。表 1 大脑中动脉 MCA( 右) 血流动力学参数比拟统计。1 2、 纳入标准和排除标准。纳入标准: ( 1 ) 胎龄28 37 周的早产儿; ( 2) 出生体重 1 000 2 500 g;( 3) PDA 组: 出生 3 d 后确诊为 PDA 早产儿且行彩色多普勒检查时动脉导管未关闭; ( 4) 对照组: 胎龄28 37 周且出生体重 1 000 2 500 g 的无 PDA 早产儿。排除标准: ( 1) 主要的先天异常包括除动脉导管未闭外的先天性心脏病、遗传代谢性疾病及先天畸形; ( 2) 贫血( 静脉血 Hb 100 g/L) ; ( 3) 红细胞增多症( 静脉血 Hb 220 g/L) 。1 3、 仪器与方法。1 3 1、 仪器。使用 PhilipsCX50 彩色多普勒超声诊断仪，S8 3 探头，频率 3 8 MHz。1 3 2 、方法。均于出生第 3 4 天行常规心脏及MCA、SMA、A 彩色多普勒检查，分别获取实时明晰的二维图像及血流动力学参数，包括收缩期峰值流速( Vs) 、舒张末期流速( Vd) 、平均流速( Vm) 、缩期峰值流速与舒张末期流速比值( S/D) 、阻力指数( I) 、加速时间( AT) 和加速度( AI) 。详细检查方法如下:1 3 2 1 MCA 检查 取仰卧位，头略转左，将探头置于右侧眼眶外缘与耳之间的颞窗显示并检测左右两侧 MCA 血流动力学参数。1 3 2 2 SMA 检查 于喂养前，仰卧位取样点在SMA 起始部 1 3 mm，声束与血流方向夹角控制在0 30，在血流显示最理想状况下检测 SMA 血流动力学参数。1 3 2 3 A 检查 取仰卧位，经侧腰部冠状切面清楚地显示肾动脉，取样点对准肾动脉主干及段动脉，取样线与血管尽量平行，声束与血流夹角 60，分别检测左右两侧 A 主干及段动脉的血流动力学参数。另外，按动脉导管直径( PDA) 与左肺动脉根部直径( LPA) 的比率( d) ，动脉导管未闭程度分为三类: L PDA 比率 1，M PDA 比率 0. 5 1，S PDA 比率 0. 5。PDA 组测量 PDA 和 LPA值并计算比率，据比率将 PDA 组分为 L PDA、M PDA 和 S PDA 共 3 个组。各项数据的测定均取 3 个以上心动周期的平均值。根据测量数据，分别比拟 PDA 组、L PDA 组、M PDA 组、S PDA 组与对照组血流动力学参数的差异。1 4 、统计学方法。应用 SPSS 22. 0 统计软件，计量资料以 x珋 s 表示，组间比拟行两独立样本 t 检验，非正太分布数据行两独立样本 U 检验; 相关分析用Pearson 系数，非正太分布资料用 kendall 系数，以P 0. 05 为差异有统计学意义。2、 结果。2 1、 血流动力学参数比拟。2 1 1、 MCA 血流动力学参数比拟。PDA 组、L PDA 组和 M PDA 组，Vd、Vm 值均较对照组减低，S / D、I 值均较对照组增加，差异均有统计学意义( P 0. 05) ，Vs、AT、AI 值较对照组差异无统计学意义( P 0. 05) ; S PDA 组各参数较对照组差异均无统计学意义( P 0. 05) ; 各参数左右侧间比拟差异无统计学意义( P 0. 05) 。见表 2。表 2 大脑中动脉 MCA( 右) 血流动力学参数比拟。2 1 2、 SMA 血流动力学参数比拟。PDA 组和 L PDA 组，Vd、Vm 值均较对照组减低，S / D、I 值均较对照组增加，差异均有统计学意义( P 0. 05) ; M PDA 组，Vd、Vm 值较对照组减低，差异均有统计学意义( P 0. 05) ，S/D 和 I 值较对照组差异无统计学意义( P 0. 05) 。上述各组的 Vs、AT、AI 值及S PDA 组各参数均较对照组差异无统计学意义( P 0. 05) 。见表 3。2 1 3 、A 血流动力学参数比拟。PDA 组和 L PDA 组，Vd、Vm 值均较对照组减低，S / D、I 值均较对照组增加，差异有统计学意义( P 0. 05) ; M PDA 组，Vd 值较对照组减低、S / D 和 I 值均较对照组增加，差异有统计学意义( P 0. 05) ，Vm 值较对照组差异无统计学意义( P 0. 05) 。上述各组的Vs、AT、AI 值及S PDA 组各参数均较对照组差异无统计学意义( P 0. 05) 。各参数左右两侧间比拟差异无统计学意义( P 0. 05) 。见表 4。表 4 肾动脉 A( 右) 血流动力学参数比拟 x珋 s。2 2、 血流动力学参数与动脉导管直径。左肺动脉直径比值相关分析 PDA 早产儿血流动力参数中 S/D、I 值与 d 均呈正相关，其中肾动脉 I 相关性最好( r =0. 912，P 0. 01) ; Vd、Vm 值与 d 均呈负相关，其中肾动脉 Vm 相关性最好( r = 0. 894，P 0. 01) ; Vs、AT、AI 值与 d 无明显相关( P 0. 05) 。见表 5。表 5 动脉导管与左肺动脉直径比值与血流动力学参数的相关分析统计。3 、讨论。动脉导管是连接降主动脉与肺动脉的一条特殊通道，是胎儿期血液循环的重要通路，安康足月新生儿多在产后 72 h 内自然关闭，假如新生儿出生 72 h后动脉导管仍然持续开放，那么称为 PDA13。早产儿由于动脉导管平滑肌发育不良，使其对氧分压增高的反响性低于足月儿，因此早产儿 PDA 的发生率较高，其发病率在早产儿中为 8/1 000，而在低体重早产儿中高达 21%，且伴呼吸窘迫综合征的早产儿发病率更高14 15。PDA 发生的分子机制相当复杂，前列腺素 E、环氧合酶、MHY11、Jag1、TFAP2B 等基因的表达产物共同参与了 PDA 的形成16。关于 PDA 早产儿血流动力学指标研究，动脉导管直径、左心房/主动脉根( LA/AO) 、收缩期降主动脉与肺动脉的压差等多用于预测动脉导管关闭，但结论不一。Echtler 等17比照了 LA/AO、动脉导管直径、动脉导管直径后主动脉舒张期血流方向后认为导管直径预测 hs PDA( hs PDA) 的准确性较高，而马元等18研究发现 PDA 早产儿出生 24 h 内动脉导管的直径与闭合率无关，导