住院病案内1科：床住院号：姓名：性另U：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业:居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编:402260病史采集时间：/11/30可靠程度:较可靠发入院时间：/11/3010:40m10:40m病史陈述者:患者病季节：问诊： 主 诉:反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1+天。现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不 适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头 痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解具体用 药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情 绪加重或减轻，或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1+天前患者进食油 腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀伴恶心、胸 闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid”，病情无缓 解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心 病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛疼痛无阵发性加剧、无 转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差进食量少， 睡眠差，大小便正常。既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外 伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴 胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3-5分 钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、 速效救心丸等治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。余 系统回顾无重要发现。过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高 盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗 传病史和同类疾病史.体 格 检 查T364ocP44次/分R18次/分BP94/64mmHg发育正常，营养中等，正力体型,平车推入病房，强迫体位，神清语 晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题舌质红，苔黄腻，脉弦。全身 皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身2 / 8文档交流 感谢聆听浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛,巩膜无黄染， 结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约03cm,对光反射灵敏。双耳听 力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛鼻外观无畸形，无分泌物,副鼻窦 区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈， 气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸 动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常， 叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、 湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤， 心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 未见异常周围血管征腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未 扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛,肝肾区无叩痛，移浊（一）。肠鸣 音约4-6次/分脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无 水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：电解质、肾功：正常随机血糖：5。9mmol/L;血分析： WBC6。1X1O9/L,RBC3。58X10i2/L,Hbl21g/L,HCT:0.338l/l ； PLT： 164X1012/L, L181%,M6.5%, G75。4%;腹部 B 超：1、胆囊壁略毛糙 2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、I。房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。入院诊断：中医诊断:胃痛肝胃郁热西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛 心功能II级 心界临界大 窦性心动过缓I。房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病程记录年11月30日4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 + 天”于年11月30日10： 40Am入院。其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复,此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适饥 饿时和餐后加重,无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、 咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详； 以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重 或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、 吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1+天前患者进食油腻食 物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷， 患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid,病情无缓解， 患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病” 收入我科此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差进食量少，睡眠 差，大小便正常。3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累 而出现，自服“速效救心丸后约35分钟上述症状消失，曾到我院 门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动 后心累、乏力，休息后明显缓解1+年.4、查体：T36。4oc, P44 次/分,R18 次/分,BP94/64mmHg发育正 常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰急性 痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸 音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨 中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛,全腹无 反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查:电解质、肾功：正常；随机血糖:5.9mmol/L；血分 析：WBC61 X109/L, RBC3。58XIO12/L, Hbl21g/L,HCT： 0. 3381/1； PLT： 164X1012/L, L181 %,M6.5%, G75。4%;腹部 B 超：1、胆囊壁 略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动 过缓2、I。房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。舌质红， 苔黄腻，脉弦数。辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生， 其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情， 故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运 失常，故脘腹胀满，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实 热之征。诊断明确，无需鉴别。西医诊断：1、 慢性胃炎急性发作 依据：（1）、患者老年女性。（2）、反复 中上腹疼痛不适40+年，复发加重1+天。曾长期服“斯达舒、胃必治、 丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解（3）、此次起病急，有饮食不节的 诱因。（4）、查体:急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛.（5）电子胃镜可 进一步确诊.2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能II级，心 界临界大，窦性心动过缓，I。房室传导阻滞，偶发室性早博）依 据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。（2）、反复胸骨后、 心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心 丸”后约3-5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心 病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后 明显缓解1+年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查T36。4oc, P44 次/ 分,R18次/分，BP94/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间 左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）、心电图：1、窦性心动过缓2、1 房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。动态心电图可进 一步确诊.3、慢性胆囊炎 依据：（1）、患者老年女性病程常。（2）、反 复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛 （3）、查Murphy征阴性。（4）、B超:胆囊壁略毛糙。诊断明确，无需 鉴别.诊疗计划：1、2、3、4、5、6、内科护理常规；病重，留伴；二级护理；低盐低脂清淡软食；完善相关检查；西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗； 中医治以“疏肝泄热和胃止痛，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散 加减；龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g生地黄连吴茱萸川楝20g10g6g子15g白芍延胡索郁金鸡15g20g10g内金10g丹参20g甘草6g7、上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂,分三次口服.8、辨证施护:忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。年12月1日9Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不 适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰， 痰不易咯出。未诉其它不适。精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。 查体：T37.4oc,P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。自主体位，神 清语晰，查体合作，对答切题。舌质红,苔黄腻，脉弦双肺呼吸音粗, 双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。心前区无隆起，心尖 搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛， 全腹无反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片：1、右下肺炎变2、 主动脉弓钙化3、左心室增大。某某主治医师查房后指出：病史无补 充，今日补充诊断:右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年 患者肺炎病程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素， 今日加用阿莫西林+克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮 替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg+沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼 吸道,必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常, 今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空 气流通。已遵嘱执行向患者及家属说明:根据病情需患者吸氧改善肺 功能。但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。故今日停吸氧。文档交流感谢聆听