河北北方学院附属第二医院非计划再次手术管理制度各科室、办：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。二、非计划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例的监控和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术讨论报告表并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将非计划再次手术报告表于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。医务科在接到报告表后在5个工作日内组织对非计划再次手术进行调查、评估，科室填写非计划再次手术讨论总结表，并反馈医务科。医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。五、各手术科室设非计划再次手术记录台账，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。七、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。九、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。十、医院每年度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。十一、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。十二、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并填写非计划再次手术讨论报告表，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，如出现一例漏报扣罚当月责任科室绩效。医务科在运行病历管理系统中将逐步采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。本文件自下发之日起执行。附件：1.非计划再次手术管理流程河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论报ZE告2. 河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论总结表附件非计划再次手术管理流程附件二:河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论报告表姓名：性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：手术名称及术者：手术时间：术后诊断：再次手术时间：再次手术名称：再次手术术者：科室讨论（病情摘要、原因及目的、拟实施手术名称、术中注意事项等）科主任:科主任:记录者:时间:主管院长意见:日期:签名:此表一式两份，一份科室保留，一份交医务处。附件三:河北北方学院附属第二医院非计划再次手术讨论总结表患者姓名性别年龄科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及术后情况手术名称：术者：麻醉方式：麻醉师：术中及术后情况：再次手术术中及术后情况手术名称：术者：麻醉方式：麻醉师：术中情况：再次手术后情况：原因分析及经验教训持续改进措施科主任：日期：此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科