南京市母婴保健技术服务人员考核审批表( 免 试 人 员 )申请人姓名 申请母婴保健技术服务项目 执业机构名称 填表时间： 年 月 日证书编号：南京市卫生局制填 表 说 明1.必须使用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写此表。2.申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、医师资格证书、医师执业证书、专业培训等证件证明的原件。3.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。4. 申报此表时，一、二级医疗机构申请人要填写此表一式2份，区（县）卫生局、申报单位各存档1份；三级医疗保健机构申请人要填写此表一式2份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处2份；市卫生局核发母婴保健技术考核合格证书后，市卫生局、三级医疗保健机构各存档1份。南京市母婴保健技术服务人员考核审批表(免试人员)姓名性别出生年月照 片(一寸正面半身近照)工作单位学历毕业医学院校所学专业目前从事技术专科技术职称申报考核项目何年何月开始从事申报考核项目专业技术培训经历专业技术工作简述三年内有无医疗事故南京市母婴保健技术服务人员考核审批表(免试人员)单位意见单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见单位盖章负责人签字 年 月 日区(县)级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日市级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日省级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日南京市母婴保健技术服务人员考核审批表(免试人员)此页用于粘贴以下材料：1.申请人身份证复印件1份；2.医学学历复印件1份；3.技术职称复印件1份；4.医师资格证书复印件1份；5.医师执业证书复印件1份；6.相关专业培训的复印件1份；7.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。2