广播电视节目制作经营许可证申 领 表制作单位名称申 领 编 号许可证编号填 表 日 期国家广播电影电视总局社会管理司制制作单位名称经济性质单位地址上级主管部门法人代表联系电话传真邮编注册资金总计(万元)流动资金固定资金开户银行及帐号核算形式经营方式经营范围主要从业人员姓名职称现任职务从事本专业工作年限与本单位的关系备注管理人员专业人员设备情况名称型号数量来源备注申请单位负责人意见 负责人(签章) 年 月 日许可证管理部门意见 签 章 年 月 日上级主管部门情况地 址负责人联系电话领证人姓 名工作单位联系电话发证日期 年 月 日有效期限 年 月 日备注填表注意事项1.本表须用钢笔如实填写，如填写不下，可另加附页。2.本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。