l 熬夜所致的十二指肠慢性溃疡病变是病根 新商报讯（记者金娟）“无缘无故”出现吐血症状，本想第二天回到山东老家就去医院检查，却没能登上那天的客船。近日，一位26岁的打工小伙在码头候船时突然休克晕倒，热心市民把他送到了邻近的市友谊医院急救。急诊医生检查发现，他的血红蛋白值竟然降到了3克/百毫升以下，只剩正常值的五分之一，随时都有可能导致心脏停跳。医生当即实施抢救，花费了大半天的时间，才让他的生命体征稳定下来。 抢救过程中，医生通过全身 C T检查找到了小伙的病根：十二指肠球部大量出血。他的这个部位存在黏膜破溃，长期未愈合的创口越烂越深，让肌肉层的血管都暴露出来，破裂出血。他的渗血过程可能长达数月，而这个过程中，因为外在症状不明显，他本人竟全然不知。这次是因为持续出血量超过250毫升，涌入胃中引发了应激反应，才出现的吐血症状。 “十二指肠球部紧连着胃出口，在肠道最上端，出血后要随着排泄物经过整个肠道，所以最终排出时往往呈黑色，不易引起重视，”市友谊医院消化内科主任杨晓明告诉记者，这位小伙的大便呈黑色应该有较长时间了，只是他本人忽视了。而且他说自己长期熬夜，隔两三天就要半夜坐船在山东大连两地奔走，这就导致了他的神经调节不当，影响了十二指肠的供血，肠黏膜因此变得容易破溃，只要偶尔的炎症刺激，就会引发连锁反应，最终造成持续出血。 杨晓明说，类似这样的年轻人肠道出血以前并不多见，但近两年来越来越多发，“都是工作紧张、常熬夜的小伙，他们大都不知道熬夜紧张也会影响肠道健康，这值得引起注意。” l 消化性溃疡病概述一种胃肠道粘膜的节段性损伤,典型的位于胃(胃溃疡)或十二指肠起始端的几个厘米内(十二指肠溃疡),穿透肌层和粘膜层. 常识在新生儿期,穿孔和出血可能是首发症状.至婴儿后期和儿童早期,虽然反复呕吐和腹痛可能提供诊断线索,但出血仍然可能是第一个被确认的症状.50%60%儿童十二指肠溃疡有家族史.学龄儿童可以更好地确定腹痛范围,描述每天疼痛的时间以及与进食的关系.虽然典型症状在儿童中可以不出现,但腹痛与进食有关以及夜间疼痛可提示有溃疡病. 为明确诊断,首先作X线钡餐检查.如果钡餐检查结果阴性,但仍怀疑有溃疡,另有两种方法：第一种是进行光纤内镜检查,这也是确诊的最好的方法,但10岁以下小儿需要全身麻醉.如果不能使用内镜并且已排除溃疡样疼痛的其他原因(见上文复发性腹痛)之后,可选用第二种方法,即按下文描述,用组胺(H2 )阻断剂对儿童进行诊断性治疗.如果发生出血和穿孔,应测定空腹血清胃泌素,以排除促胃泌素瘤. 为确定幽门螺杆菌的存在,首选血液幽门螺杆菌抗体测试,它的敏感性和特异性在90%以上.其他检查包括尿素呼吸检查或快速尿素酶检测,以及胃镜检查获得的活组织的组织学检查. 如果有幽门螺杆菌存在,每天两次的治疗应使用酸抑制剂(质子泵抑制剂)加上两种抗生素(如甲硝唑加羟氨苄青霉素或8岁以上的儿童用四环素,或者羟氨苄青霉素加克拉霉素)根据体重调节剂量,疗程两周.未感染的患儿也要治疗.酸抑制剂在停用抗生素后再用2周.幽门螺杆菌感染的根除应通过13C-尿素呼出试验证实. 对幽门螺杆菌感染阴性的患者,治疗原则同成人一样(参见第23节消化性溃疡病).应避免(NSAID),特别是因为它们可以引起溃疡发生和出血.由于儿童每公斤体重和每单位时间的基础胃酸分泌和受刺激后胃酸分泌同成人无差异,雷尼替丁和西咪替丁的药代动力学和药效学也与成人也无差异,因此应根据成人的推荐量,进行口服(或需要时静脉)剂量的常规治疗.儿童40kg时,一般可以用成人的H2 受体阻断剂剂量.体重低于40kg者,雷尼替丁口服剂量为每日4mg/kg,西米替丁20mg/kg,分2次口服,每12小时口服1次.用每天一次全部剂量替代每12小时半剂量方法的有效性还没有确定.十二指肠溃疡的治疗疗程是68周,胃溃疡的疗程是8周(如果溃疡1cm为12周). 并发症（一）大量出血 是本病最常见并发症其发生率约占本病患者的20%25%也是上消化道出血的最常见原因并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡而并发于球后溃疡者更为多见并发出血者其消化性溃疡病史大多在一年以内但一次出血后就易发生第二次或更多次出血尚有10%15%的患者可以大量出血为消化性溃疡的首见症状消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位速度和出血量如十二指肠后壁溃疡常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而其前壁因无粗大的动脉与之毗邻故较少发生大量出血溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血一般只致小量而暂时出血消化性溃疡出血速度快而量多者则表现为呕血及黑粪；如出血量少出血速度慢而持久则可表现为逐渐出现的低色素性小红细胞性贫血和粪便潜血阳性十二指肠溃疡出血黑粪比呕血多见而胃溃疡出血两者发生机会相仿短时间内的大量出血可因血容量的锐减而致头昏眼花无力口渴心悸心动过速血压下降昏厥甚至休克消化性溃疡并发出血前常因溃疡局部的充血突然加剧而致上腹疼痛加重出血后则可因充血减轻以及碱性血对胃酸的中和与稀释作用腹痛随之缓解（二）穿孔 溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官组织粘连则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔急性穿孔时由于十二指肠或胃内容物流入腹腔导致急性弥漫性腹膜炎临床上突然出现剧烈腹痛腹痛常起始于右上腹或中上腹持续而较快蔓延至脐周以至全腹因胃肠漏出物刺激膈肌故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右侧）如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔腹痛可因翻身咳嗽等动作而加剧故病人常卧床两腿卷曲而不愿移动腹痛时常伴恶心和呕吐病人多烦躁不安面色苍白四肢湿冷心动过速如穿孔发生于饱餐后胃内容物漏出较多则致腹肌高度强直并有满腹压痛和反跳痛；如漏出量较少则腹肌强直压痛及反跳痛可局限于中上腹附近肠鸣音减低或消失肝浊音界缩小或消失表示有气腹存在如胃肠内容物流达盆腔直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛周围血白细胞总数和中性粒细胞增多腹部X线透视多可发现膈下有游离气体从而可证实胃肠穿孔的存在；但无隔下游离气体并不能排出穿孔存在严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时血清淀粉酶亦可增高但一般不超过正常值的5倍（三）幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡引起但也可发生于幽门前及幽门管溃疡其发生原因通常是由于溃疡活动期溃疡周围组织的炎性充血水肿或反射性地引起幽门痉挛此类幽门梗阻属暂时性可随溃疡好转而消失；内科治疗有效故称之功能性或内科性幽门梗阻反之由溃疡愈合瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者则属持久性非经外科手术而不能自动缓解称之器质性和外科性幽门梗阻由于胃潴留病人可感上腹饱胀不适并常伴食欲减退嗳气反酸等消化道症状尤以饭后为甚呕吐是幽门梗阻的主要症状多于餐后3060分钟后发生呕吐次数不多约每隔12天一次一次呕吐量可超过1L内含发酵宿食病人可因长期多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻但不一定有腹痛如有腹痛则较多发生于清晨且无节律性因多次反复大量呕吐H+和K+大量丢失可致代谢性碱中毒并出现呼吸短促四肢无力烦躁不安甚至发生手足搐搦症空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部震水音是幽门梗阻的特征性体征l 消化性溃疡中西医结合治疗与护理消化性溃疡是指胃肠道胃液的接触部位的慢性溃疡，是消化系统常见性慢性病之一，其形成和发展与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有密切关系，因溃疡部位主要在胃和十二指肠，故又称胃和十二指肠溃疡，可发生于任何年龄，但以2050岁为主，男性多于女性，二者之比为31，随着平均年龄增长，老年患者比例有所增加。我科自2006年12月至2008年11月共收治消化性溃疡502例，在内科治疗中强调保护胃黏膜，抑制胃酸分泌，根除幽门螺杆菌，以服药指导、消毒、饮食指导、心理护理、健康教育为指导思想的新的临床方式，取得了良好效果。现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例502例，其中男398例，女104例，年龄在2058岁，平均29岁，包括十二指肠溃疡186例，胃溃疡273例，复合性溃疡43例，全部病例均经电子胃镜证实为活动性溃疡，并经美蓝三步法检测，结果幽门螺杆菌阳性者356例。 1.2 治疗 奥美拉唑20 mg早晚饭前30 min口服，服46周，替硝唑0.1 g早晚服，果胶铋150 mg每6 h一次共服2周，中医中药治疗：肝胃不和证以疏肝和胃，方用四逆散加减。脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减。气滞血瘀证以祛瘀止痛，方用失笑散加减。脾胃湿热证以清热化湿，方用小陷胸汤加减。 2 病因和病理 溃疡常发生于与胃酸接触的胃及十二指肠部位，而真性胃酸缺乏则不发生溃疡，提示本病的发生与胃酸的消化作用有关。正常情况下，胃黏膜屏障有防止胃酸和胃蛋白酶并不引起溃疡，因此，胃酸分泌过多和局部黏膜防护机制降低可能是发病的根本环节。胃肠道分泌、消化运动等功能及其血液循环是由大脑皮层和丘脑通过植物神经及内分泌系统调节，中枢性迷走神经的异常兴奋，促使胃酸分泌增多，胃壁张力增加，影响黏膜防护机制，导致溃疡发生。此外，持续和过度的精神紧张、情绪激动和抑郁等神经、精神因素，对溃疡发生和复发有重要作用。正常情况下，胃酸和胃蛋白酶并不引起胃黏膜损害，主要是胃黏膜上皮细胞膜脂蛋白层能阻止胃内氢离子逆向弥散而进入胃壁，使胃壁不受胃酸侵犯，故称为黏膜屏障。但多种原因可损害胃黏膜屏障，如未充分咀嚼的粗糙食物，过酸及辛辣食物或过量饮酒等，可引起物理性或化学性损害，咖啡和浓茶刺激胃酸分泌，利血平和组织胺类药物增加胃酸分泌引起溃疡，又如阿司匹林、酒精及十二指肠反流液中的胆盐、胰液破坏胃黏膜上皮，刺激肥大细胞释放组胺，引起黏膜下血管扩张、渗出，从而促进胃黏膜糜烂及溃疡形成。另外，长期大量吸烟、饮酒易引起溃疡，也不利于溃疡愈合，易引起复发。 2.1 中医病因病机分析 2.1.1 情志所伤 忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失胆，横逆犯胃，侮脾，可使脾升降失调，气血瘀滞不畅，而致胃肠病。 2.1.2 饮食所伤 饥饱无常或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失运化，胃气不降，中止壅滞则胃脘胀病，或过食生冷，寒凝胃肠，气血凝滞不通，致胃寒作病，或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热为生，阻滞中焦，气血不和而致胃病。 2.1.3 脾胃虚弱 素体脾胃虚，先天禀赋不足，或胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃之气，或劳倦内伤，耗伤脾气或用药不当，损伤脾胃，均可导致脾胃虚弱，偏于阳虚者，常因饮食不节，或过食生冷，或感受风寒而诱发；偏于阴虚者，常因进食燥热辛辣之品，或情志郁结而诱发；若脾虚不能流血，血渗脉外，可致呕血、便血。 2.2 临床表现 主要症状为慢性上腹部疼痛，疼痛多具有规律性、周期性、季节性和长期性的特点，此外还有嗳气、泛酸、恶心、呕吐等症状，典型的无并发症的胃、十二指肠溃疡，其疼痛性质具有以下特点：（1）慢性：多起病缓慢，病史可长达数年或数十年，并有反复发作的过程。（2）部位与性质：胃溃疡疼痛的部位在剑突下或腹部中线偏左，十二指肠溃疡在剑突下偏右，范围较局限，疼痛常为灼痛、隐痛、胀痛、饥饿感，或剧痛等，能为碱性药物所缓解。（3）节律性：疼痛的发生和消失与进食有一定的关系。胃溃疡常在饭后半小时内发作，经12 h胃排空后开始缓解，规律为进食疼痛缓解，缓解是在胃内容物排空后出现，故患者不愿多吃希望疼痛少发或轻发；十二指肠溃疡多为空腹疼痛，多为饭后34 h发生，许多患者夜间疼醒，进食或服碱性药物能迅速缓解，故患者常喜欢增加餐饮。（4）周期性：发病多与季节有关，气湿、季节剧变易引起复发，秋末冬初是发病最多的季节。 溃疡病在缓解期体征可不明显，病情发作期可有上腹部压痛，多和溃疡存在部位相一致，可能由于内脏交感神经感觉纤维有脊髓内与