重症医学临床诊疗指南危重病人营养支持指导意见(2006) 1(危重症与营养支持 1(3危重病人营养支持原则 推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。(C级) 推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始。(B级) 推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级) 1(4营养支持途径与选择原则 推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。(B级) 推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养支持(PN，PN，EN)。(C级) 1(5危重病人能量补充原则 推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则20-25kcal/(kgday);在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/(kgday)。(C级) 2 肠外营养支持(PN) 2(1应用指征 推荐意见1:一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(D级) 2(2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 推荐意见2:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60,，应根据糖代谢状态进行调整。(C级) 推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40,50,;摄入量可达1,1.5g/(kg.d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(B级) 推荐意见4:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/(kgd)，约相当于氮0.20-0.25g/(kg?d);热氮比100,150kcal:1gN。(B级) 推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量。(B级) 2(3肠外营养支持途径与选择原则 推荐意见6:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(B级) 3(肠内营养支持(EN) 3(1肠内营养应用指征 推荐意见1:重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。(B级) 3(2肠内营养途径选择与营养管放置 推荐意见2:对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。(B级) 3(3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 推荐意见3:重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30-45度。(D级) 推荐意见4:经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。(E级) 4(不同危重症的代谢特点与营养支持原则 4(1Sepsis和MODS病人的营养支持 推荐意见1:严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡:氮比可进一步降低至80,130kcal:1gN(D级)。 推荐意见2:严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂(C级)。 4(2创伤病人的营养支持 推荐意见1:与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。(C级) 推荐意见2:对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。(C级) 4(3急性肾功衰竭病人的营养支持 推荐意见:接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。(C级) 4(4肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 推荐意见1:合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。(C级) 推荐意见2:合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。(C级) 推荐意见3:肝移植术后早期可积极进行肠内营养。(B级) 4(5急性重症胰腺炎病人的营养支持 推荐意见1:重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养(A级) 推荐意见2:重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。(B级) 4(6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 推荐意见1:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。(B级) 推荐意见2:慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。(B级) 4(7心功能不全病人的营养支持 推荐意见:心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。(C级) 5 营养支持的相关问题 5(1特殊营养素的药理作用 推荐意见1:接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级) 推荐意见2:静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。(B级) 推荐意见3:烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级) 推荐意见4:添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。(C级) 推荐意见5:严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。(B级) :对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。推荐意见6(B级) 5.2重症病人营养支持中的血糖控制 推荐意见:任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平?150mg/dl(8.3mmol/L)，并应避免低血糖发生。(A级) 5.3生长激素在重症病人的应用 推荐意见1:渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。(C级) 推荐意见2:创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。(B级) 脂肪乳剂注射液 渗透压 产品名称 浓度 总能量kcal/L pH值 mOsm/kg.HO 2英脱利匹特Intralipid 20% 2000 6.0-8.5 350 英脱利匹特Intralipid 30% 3000 6.0-9.0 310 力能Lipovenis C6-24 20% 1950 6.5-8.7 273 力保肪宁Lipofundin 20% 1908 6.5-8.5 380 MCT/LCT 尤文Omegaven(-3鱼油10, 1120 7.5-8.7 308-376 脂肪乳) 氨基酸注射液 名称 含氮量 渗透压 特 点 8.5%乐凡命 14g/L 约810mOsm 18种平衡氨基酸 11.4%乐凡命 18g/L 约1130mOsm 18种平衡氨基酸 绿支安 15.2g/L 18种BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7 15种氨基酸，高支链氨基酸(45,)PH6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产氨复命15-HBC 9.75g 620mOsm/L 生代谢性酸中毒 14种氨基酸，必需氨基酸:非必需氨基酸氨复命14S 12.2g 1100mOsm/L ,1:1，含5,山梨醇，PH5.5-7.6 5.6%肾病AA 6.7g/L 8种必需氨基酸(EAA) 9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正肾必安复方氨基酸9R 6.8g 体内必需氨基酸不足 支链AA(3AA) 3.6g/L 亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸 含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰安平10%复方氨基酸注射液 15.3g 875mOsm 竭状态下的特殊代谢需要 力太 3.87g 921mOsm 丙氨酰-谷氨酰胺 肠内营养制剂主要成分 能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 特 点 商品名 kcal/1000ml g/L g/L g/L 安素 1000 35 35 137 整蛋型肠内营养制剂，粉剂 瑞素 1000 38 34 138 整蛋型肠内营养制剂 缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应瑞代 900 34 32 120 激性高血糖病人 瑞先 1500 56 58 188 含膳食纤维 高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠瑞能 1300 58.5 72 104 内营养，含有-3脂肪酸，能改善免疫功能 高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体瑞高 1500 75 58 170 入量受限的病人 短肽型(含有一定量氨基酸)液体制剂，预消化百普力 1000 40 10 188 制剂，适于合并肠消化吸收障碍的病人 整蛋白制剂，多种规格:0.75kcal/ml、1kcal/ml、能全力 1000 40 39 123 1.5kcal/ml 能全素 1000 40 39 123 整蛋白制剂，粉剂 高能量、高脂肪、低糖营养配方，适用于COPD、益菲佳 1500 63 92 105 呼吸衰竭病人，整蛋 高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性益力佳 1000 42.5 54.4 85 高血糖病人 维沃 1000 38.3 2.78 205.67 氨基酸型肠内营养制剂 ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006) 一(镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 7推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级) 二(ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 推荐意见2:实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) ICU病人镇痛镇静指征 推荐意见4:对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗。(D级) 推荐意见5:在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。(C级) 推荐意见6:为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 推荐意见7:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级) 推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。(B级推荐) 推荐意见9:应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。(B级) 推荐意见10:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级) ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 推荐意见11:应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级) 推荐意见12:病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来7评估疼痛程度。(B级) 推荐意见13:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级) 推荐意见14:应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。(C级) 推荐意见15:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。(B级) 推荐意见16:在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级) 推荐意见17:应常规评估ICU病人是否存在谵妄;CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级) ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 推荐意见18:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。(C级) 推荐意见19:对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡;对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)。 推荐意见20:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。(C级)。 推荐意见21:瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。(C级) 推荐意见22:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。(C级) 推荐意见23:局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。(C级) 推荐意见24:对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或