胫腓骨干骨折临床路径（ 2011 年版）一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ ICD-10 ： S82.201 ）行胫腓骨干骨折内固定术（ ICD-9-CM-3 ： 78.57/79.16/79.36 ）。（二）诊断依据。根据外科学（下册） （ 8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外伤史。2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3. 辅助检查： X 线检查发现胫腓骨干骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册） （ 8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 年龄在 16 岁以上2. 伤前生活质量及活动水平。3. 全身状况允许手术。4. 首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治 疗方式。（四）标准住院日为w 16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：S82.201 闭合性胫腓骨干 骨折疾病编码。2. 外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和损伤。5. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-7 天。1. 必须的检查项目：1 ）血常规、血型、尿常规 + 镜检；2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；（ 3）胸部 X 线平片、心电图；（ 4）骨科 X 线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目： CT 检查、 下肢血管 超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；手术超时 3 小时加 用一次；术中出血量大于 1500ml 时加用一次。（八）手术日为入院第 1-7 天。1. 麻醉方式：椎管内麻醉和 /或全麻。2. 手术方式：胫腓骨干骨折内固定术。3. 手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉。4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药5. 输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复 6-9 天。1. 必须复查的项目：血常规、 X 光检查。2. 可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT 。3. 术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临 床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据 患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第 一、二代头孢菌素，头孢曲松；（ 2）术后镇痛： 参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（3）预防静脉血栓栓塞症：参照中国骨科大手术后 静脉血栓栓塞症预防指南 ；（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在3. 术后 X 线片证实复位固定满意。4. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标 准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血 需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨 的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2.合并症： 老年患者易有合并症， 如骨质疏松、 糖尿病、 心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，而 需延期治疗。3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4. 开放性骨折不进入本路径。二、胫腓骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断 为胫腓骨干骨折（ICD-10 : S82.211 ）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 : 78.57/79.16/79.36）患者姓名： 性别： _年龄： _住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录元善术前检查项目收集检查检验结果并评估病 情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和 决疋手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签字 时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及 / 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情冋意书完成各项术前准备重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：下肢血管超声、 肺功能、超声心动图、血气 分析胫腓骨全长正侧位长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查检验镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻 下行胫腓骨干骨折内固定 术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施 等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及 护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-7天 （手术日住院第8天 （术后第1日）住院第9天 （术后第2日）主 要 诊 疗 工 作手术向患者及/或家属交代手术过 程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相 应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生 命体征、患肢远端感觉运动情 况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在椎管内麻醉和/或全麻 下行胫腓骨干骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情虽两、需丿补液胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根 据病情需要）换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必 要时）换药，拔引流管止痛、消肿等对症处理（酌 情）主要护理工作观察患者病情变化并及时报 告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量 等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第10天 （术后第3 日）住院第11天 （术后第4日）住院第12-16天（术后第5-9 日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧胫腓骨全长正侧位片上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定有无手 术并发症和切口愈合不 良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等重要 医 嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食 抗菌药物：如体温正常， 伤口情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物 治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必 要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口 情况良好，无明显红肿时可以 停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线 时间）出院后骨科和/或康复科 门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名