儿童能力评估量表（PEDI拍迪）1.0版记分表Stephen M. Haley性别男口女口民族评价日期年月日出生日期实际年龄诊断（如有） ICD-9 号 最初诊断修正诊断儿童现状 住院口 住在家里口 急诊口 居住于托养机构口 康复被评估儿童的信息 姓名 照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名 性别男口 女口与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人姓名 职位 工作单位 关于评估由 介绍评估的原因其他（具体说明） 注：学校或其他机构 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准功能性活动：共197项，包括-日常活动、西乐能力、交 流能力0=不能或在多种情况下受限 1=在多数情况下能做或已 掌握该能力，其能力已超出本级水平第二部分照顾者的协助：共 20项5=独立完成4=需要指导3=少量协助2=中等协助1=大里协助0=完全协助第三部分所需要的改动：共20项N坏必改动C=以患儿为主的改动（非特异性）R=1t复器具E=J1里改动第一部分：功能性活动 日常活动请逐项检查并在适当处划上，0=不能1=能项目评分备注01A 事物的质地1、进食稀烂/混合食物/挤压过的食物2、进食碾磨过/半流质的食物3、进食切碎的食物/块状/条状的食物食物不会漏出4、进食各种质地的食物一般成人食物，不会漏B使用餐具5、用手指进食例如拿饼干吃6、用汤匙取食物并拿至口7、灵活使用汤匙8、使用筷子9、熟练地使用筷子C使用炊具10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯）11、抓住杯子饮水，但杯子口能倾斜12、用双手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料D刷牙15、张开嘴配合刷牙16、抓住牙刷，准备刷牙17、刷牙，但刷得不彻底18、刷得干净，彻底帮助者准备好牙膏19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙E梳头20、固定头部，让别人替他梳头21、把梳子拿至头发22、梳头23、梳理缠结的头发F擦鼻子24、允许他人给擦鼻子25、向拿好的纸巾内携出鼻涕26、被提醒时能用纸巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己携鼻涕和擦鼻子G洗手29、伸出手允许他人帮助洗手30、双手互搓洗手31、打开、观赏水喉、用肥皂32、洗净双手33、擦干双手不包括拧毛巾H 洗脸/洗澡34、试图清洗身体35、洗身体，但不包括洗脸36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话）37、将身体擦干38、洗脸并将脸擦干不包括拧毛巾I穿套头衫或前开衫39、帮助，例如将手伸进袖管40、脱T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿/脱前开称，不包括系扣子43、穿/脱前开竹，包括系扣子J 系扣子44、试图协助系扣子45、拉开、合上拉链，不包括插上或取卜拉链扣46、搭上搭扣，解开搭扣47、系纽扣，解开纽扣48、开、合拉链，插上和取卜拉链扣K裤子49、协助穿裤子，如将腿伸进裤管50、脱弹力裤腰的裤子51、穿弹力裤腰的裤子52、脱裤子，包括解裤子扣不包括皮带、吊带等的扣53、穿裤子，包括系裤子扣不包括皮带、吊带等的扣L鞋/袜54、脱袜子，松开鞋口55、穿上松开鞋口的鞋56、穿上袜子57、穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带58、系鞋带M如厕活动（衣服、大小便管理、擦屁股）59、协助推拉裤腰60、便后试图自己揩抹61、使用坐便器、取手纸及冲洗厕所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦净N小便64、尿湿后懂得表示65、需小便时启时会表小（白天）66、需小便时总能表示去厕所67、需小便时自己去厕所（白天）68、日夜均能保持干爽O大便69、需要更换时有所表示70、需大便时启时会表小（白天）71、需大便时总能表示去厕所（白天）72、能区别是大便还是小便73、没有大便意外日常活动分数总计请确保回答了所有问题评语：移动能力请逐项检查并在适当处划上，0=不能1=能项目评分备注01A如厕位置转移1、在器具或照顾者的帮助下能坐2、独立坐在厕所或便椅上3、起、坐较低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撑5、不用上肢支撑，起坐坐便器B椅子/轮椅位置转移6、在器具或照顾者的帮助下坐7、独立坐椅子或凳子8、从较矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或轮椅上爬上、坐下可用手支撑10、从椅子上起、坐，不用上肢支撑C上卜车11、车内活动，在车座上移动， 从车座卜来再坐上去12、在叫嚣的帮助卜或指令下上卜车13、不需要帮助或指令上下车14、使用安全带或座椅固定位置15、上卜车、开关车门D床上活动/位置转移16、在床上坐起来17、坐到床边，再从坐位在床边躺下18、自己上卜床19、自己上卜床，小需上肢故思支撑E浴盆位置转移20、在照顾者或器具的协助下坐在浴盆内21、独立坐在浴盆内22、在浴盆内移动可用扶手23、在浴盆内站起来，坐下可用扶手24、进/出成人用浴盆F室内活动方法25、地板上翻滚、爬行、蠕动26、扶着他人、墙壁、家具、助具行走27、独立行走G室内活动：距离/速度28、室内活动，但有困难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较29、室内活动无困难30、在几个房间之间活动，但有国难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较31、在几个放假之间活动，无困难32、室内活动100米，开关室内、室外的门H室内活动：拖拉/携带物品33、有目的的变换位置34、在地板上移动物品也可以坐在轮椅上拉玩具35、一只手携带小件物品36、两只手携带较大物品37、携带易碎或易洒掉的物品如：端,杯水走动I户外活动：方法38、扶着他人、物品或器具行走39、独立彳J走J户外活动：距离/速度40、移动10-15英尺（1-5个轿车的长度）41、移动50-100英尺（5-10个轿车的长度）42、移动 100-150 英尺（250-350 米）43、移动350米或以上，但有困难速度与同龄小孩比较44、移动350米或以上，没有困难K户外活动：平囿45、平坦的地面（平坦的人行道，汽车道）最少移动30米46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺升高1-2英寸）49、上下路沿L上楼梯50、爬上部分楼梯（1-11个台阶）51、爬上整层楼梯（12-15个台阶）52、走上部分楼梯可用扶手或有成人在旁53、走上整层楼梯，但比较困难（相对年龄而后较慢）可用副手或后成人在旁，速度与 同龄小孩比较54、走上整层楼梯无困难M下楼梯55、爬下部分楼梯（1-11个台阶）56、爬下整层楼梯（12-15个台阶）57、走下部分楼梯可用扶手或有成人在旁58、走卜整层楼梯，但比较困难（相对年龄而后较慢）可用副手或后成人在旁，速度与 同龄小孩比较59、走下整层楼梯无困难可用扶手或有成人在旁移动能力分数总计请确保回答了所有问题评语：交流能力请逐项检查并在适当处划上，0=不能1=能项目评分备注01A理解词意1、对声音定向（转头或注目）2、对“不”有反应，能辨认自己名字或熟悉的名字3、理解10个词意4、理解你谈论的人和/或能见到的物体之间的关系如这是明明的玩具5、理解你谈论的时间和事件的顺序如我们明天去公园B理解复杂句子6、理解关于熟悉的人或事的短句子7、理解描述人或事的一步指令8、理解描述物体位置的方向词9、理解两步指令，使用如果/然后，之前/之后，A /第二，等把蜡笔给明明，然后请丽丽给你 倒果汁10、理解两个关于同一件事的句子，但句型不同（如陈述句、问句）如我们明天去公园， 你喜欢在那 里玩什么？C交流能力11、叫出物体的名称12、用专用词汇或手势指示或要求他人的行为13、通过提问，搜寻信息如：妈妈怎么还不回来？14、描述一件物体或行为这个杯子大；小熊的毛是软的15、讲出自己的感觉或想法我饿了；我不喜欢你那样做D表达性交流的复杂程度16、使用手势表达明确的意思17、用单字表达意思18、用两个字表达意思19、用4-5个词组成句子爸爸开车去上班20、连接两个或更多的想法讲出一个简单的故事狗看见狐狸，狗被吓跑了；昨天 老师生气了，大家都害怕了E解答问题21、试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助先引起注意，然后会看着地板暗 示你玩具掉了22、当遇到困难而感到/、快时，需要立即得到帮助得到帮助后