.2021年重症医学科质量管理与持续改良措施一、 指导思想根据2021年XX市第一医院医疗质量管理与持续改良方案的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改良措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体效劳水平。二、 科室医疗质量管理体系1、 建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。组长：王竞军科主任副组长：赵琳科副主任、李丽护士长质控员：X洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维具体分工：王竞军负责全面医疗护理质量管理。赵琳负责医疗质量管理包括病历质量、医疗技术、诊断、平安。李丽负责全面护理质量管理。X洪波、黄一维负责院内感染工作。褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。李雪莲负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改良方案，包括医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规X并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规X科室医务人员的医疗行为。(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(6)负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进展督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。三、 方案与措施1、 医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建立与管理指南的要求开展工作。具体标准：医疗质量管理目标（1） 病历、处方管理目标：1） 住院处方书写合格率982） 住院病历甲级率90%无丙级病历3） 五种表格书写合格率95%2诊断质量：1) 入院三日确诊率95%2) 入院与出院诊断符合率90%3) 临床诊断与病理诊断符合率95%（2） 治疗质量1） 抗感染药物合理使用率95%2） 质量管理监控符合要求平均值（3） 抢救质量1） 危重病人抢救成功率80%2） 危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4） 院内感染1） 院内感染率8%2） 院内感染漏报率03） 传染病登记漏报率0护理质量管理目标1、根底护理合格率85%2、特级护理合格率95%3、护理技术操作合格率98%4、常规器械消毒合格率100%5、急救物品完好率100%6、一人一针一管执行率100%7、压疮发生次数08、年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：1、全年一级以上责任医疗事故发生率02、年护理事故发生率03、丙级病历02、科室质控小组工作方案1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过具体的诊疗示X操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规X，强工作方案化质量和平安意识；4、对各种医疗文书的书写情况进展检查病历、处方、申请单、护理文件，对核心制度执行情况进展检查，对护理工作进展检查，提出整改措施并落实。3、具体措施1要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。2严格落实十四项核心制度，表达在各项具体工作中，不到位者将给与经济处分和通报批评。3各项技术操作必须规X达标，定期进展考核。4要求每一位患者诊治规X化，严格按照指南进展。5严格三级查房制度，必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视病房46次，遇病情变化时及时处理。6严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历，认真学习XX省病历书写规X2021版，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评，立即整改，严格把好终末病历出科管，要求终末病历甲级率达100%。7严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理方法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级使用原那么，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。8做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝穿插使用，做好接触隔离，每天由感控护师监视，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。9加强平安意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。10对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：一-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%二-2 呼吸机相关肺炎的预防率三-3 呼吸机相关肺炎发病率四-4 中心静脉置管相关血流感染发生率五-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率六-6 重症患者死亡率%七-7 重症患者压疮发生率%八-8 人工气道脱出例数. v