严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期本次随访形式若失访，原因年月日1门诊2家庭访视3电话1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他死亡日期年月日1躯体疾病如死亡，日期和原因传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病死亡原因呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情况饮食情况1良好2一般3较差1良好2一般3较差个人生活料理家务劳动社会功能情况生产劳动及工作学习能力1良好2一般3较差1良好2一般3较差1良好2一般3较差9此项不适用1良好2一般3较差危险行为两次随访期间关锁情况两次随访期间住院情况实验室检查用药依从性药物不良反应治疗效果是否转诊用药情况用药指导社会人际交往1良好2一般3较差1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无1无关锁2关锁3关锁已解除0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院末次出院时间年月日1无2有1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药1无2有9此项不适用1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：药物1：用法：每日(月)次每次剂量药物2：用法：每日(月)次每次剂量药物3：用法：每日(月)次每次剂量药物1：用法：每日(月)次每次剂量药物2：用法：每日(月)次每次剂量药物3：用法：每日(月)次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类下次随访日期1不稳定2基本稳定3稳定年月日随访医生签名