论医院防范和化解医疗纠纷的途径 医疗事故处理条例 （ 以下简称 条例 ） 规定了处理医疗纠纷、 医疗 事故争议的 3 条途径， 即医患双方自行协商解决； 向卫生行政部门提出处理申请； 向人民法院提起民事诉讼。医患 双方协商解决是医疗纠纷处理的基本途径。由于 患方对医疗事故技术鉴定的不信任， 又不愿意走司法途径， 患方坚持要求医患 双 方协商解决 , 有的甚至反复到有关部门信访、 上访， 已经成为当今处理医疗纠纷 的一大难题。如何更好地处理好医疗纠纷、医疗事故争议的工作， 做到 条例 第 3 条明确规定的“ 医疗事故的处理， 应当遵循公开、 公平、 公正、 及时、 便 民的原则” ， 是医院管理人员， 卫生行政部门值得关注的问题。1 医疗纠纷的现状发生医疗纠纷后， 患方往往不知道处理纠纷的正确途径， 想当然认为这一定是 医院的医疗事故， 就要找医生、 找医院领导 , 要讨个说法， 甚至漫天要价， 不 屈不饶， 打、 砸医院， 提出种种无理要求，认为唯有如此才能解决问胚。 条 例 第 3 4 条规定： “ 医 疗事故技术鉴定， 可以收取鉴定费用。经鉴定， 属 于医疗事故的， 鉴定费用由医疗机构支付； 不属于医疗事故的， 鉴定费用由提 出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用由省、 自治区、 直辖市人民政府价格 主管部门会同同级财政部门、 卫生行政部门规定” 。上海市人民政府价格主管部 门和卫生行政部门规定： 上海市市级医学会医疗事故技术鉴定费为每例 3 5 0 0 元， 区（ 县） 医学会医疗事故技术鉴定费为每例 2 5 O O 元。 条例 第 4 9 条 第二款规定： “ 鉴定结论为不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任 。部 分患方对医疗事故技术鉴定的结论不信任， 认为医疗事故技术鉴定的专家肯定是 “胳臂肘往里拐” 、“ 医生帮医生”，所以往往产生对鉴定结论公正性的怀疑。加 上由患方提出的鉴定申请应由患方首先支付鉴定费用， 使不少患者不愿意走医疗 事故技术鉴定途径。最后一种是走向人民法院提起民事诉讼的途径， 虽然是最权 威的一种解决方式， 最为患方所认可， 但是， 民事诉讼不仅需要价格不菲的律 师费、 诉讼费等费用， 还要耗费大量的时间和人力， 往往当事人在一审判决后 不服还要提起上诉，使双方当事人陷入旷日持久的医疗诉讼之中。况且， 在普通 人群心目中一般认为医疗官司比较难打， 医疗诉讼中原告胜诉率较低， 医疗诉讼 中即使患方胜诉， 扣除相应费用后的实际所得赔偿已经大打折扣。因此， 医患双 方 自行协商成为患方首先选择的解决医疗纠纷的途径， 也是 在实 际工作 中解 决医疗纠纷的一个重要手段 。2 医疗纠纷协商解决的特点协商是指为了取得一致 意见而共同商量。医患双方协商解决医疗事故不同于法律诉讼和行政管理， 是医 患双方通过协商的形式， 在平等自愿的基础上， 本着互谅互让的精神达成协议自 行解决医疗纠纷的一种手段。民事法律行为是一种公民或者法人设立、 变更、 终 止民事权利和民事义务的合法行为， 医患双方的协商作为民事法律行为， 只要医 患双方是平等自愿地达成和解协议， 在不违反法律或社会公共利益的前提下， 其 行为就是 一种合法行为， 条例 也明确了其合法化的地位。医疗纠纷的协商 解决与诉讼相比具有省心、 省时、 省钱的优点。医疗纠纷的民事诉讼程序复杂、 细节繁多， 而医患双方的协商解决， 只要双方当事人意思表示一致就足以化解纠 纷； 医疗纠纷的民事诉讼结案的法定期限为 6 个月， 有法定情形的还可以延长， 起诉、 答辩、 鉴定、 举证开庭都需要投入大量的时间， 而协商解决往往能够速 战速决； 诉讼要律师费、 诉讼费等等， 协商解决不需要支付任何额外的费用， 医 患双方维权的财力成本最低。3 协商解决医疗纠纷的弊端3 1 协商解决方式成为不合理赔偿的温室赔偿方面， 协商解决容易导致过度 赔偿和赔偿过少两种情形。医疗纠纷往往是复杂的。由于在医学诊疗过程中， 医 患掌握医学知识的信息量不同、 医疗过程的复杂性和高风险性、 医患之间的利益 冲突、 医生不愿披露信息、 隐瞒不当医疗行为， 造成医患双方医疗信息的不对 称”， 患方不投入时间、 精 力和一定 的费用， 往往就无法弄清事实， 更无法 达成公平合法的协议， 所以常常导致协商的失败。有的根本达不成协议， 有的事 后撕毁协议。从患方来讲， 与掌握医学专业知识的医方协商， 无疑患方是“ 弱 者” ， 如果没有律师或医学专家的帮助， 他们往往很难找准协商的关键点， 也 无法准确表达自己的真实意思。导致事态发展的两个极端方向是，患方要么以暴力、 暴光为要挟， 漫天要价， 要么愚昧无知任人宰割。 协商的结果很难做到公平、 公 正。从医方来讲， 医方在处理医疗纠纷时， 面对情绪激动、 以暴力胁迫、 威胁 恐吓、 伤害 医务人员、 扰乱正常医疗秩序的患方， 医方又成为了另一种“ 弱 者” 。面对这样的患方的无理要求， 医疗机构往往只能采取破财消灾、 花钱了 事、 速战速决的办法。当今社会上流行的一句话 “大闹多给钱、 小闹少给钱、 不 闹不给钱” ， 正是医疗纠纷协商解决中这种情形的形象说法。3 2 协商解决医疗纠纷方式有较强的隐蔽性， 容易成为卫生行政部门监管的死角 协商解决医疗纠纷只要医患双方是平等自愿地达成和解协议， 不需要第三方的参 与。医方如果自己认为医疗行为的确存在医疗过失或者有可能构成医疗事故， 绝 大多数医疗机构愿意采取协商方式解决纠纷， 以避免对医院名誉的影响。这样，这 种医疗纠纷的相关责任人就避免了一次定性为医疗事故的可能。相反， 对一些医 方认为不太可能鉴定为医 疗事故的、 较小的医疗纠纷， 或者患方索赔金额与医 方相差悬殊的， 医疗机构则更愿意患者走医疗事故技术鉴定途径。但是， 如果鉴 定结论定性为医疗事故， 医院及其相关责任人就要承担医疗事故的责任， 要受到 卫生行政部门的行政处罚。目前， 我国从上到下对医疗事故的责任追究是比较苛 刻的， 条例 对医疗机构和医务人员发生医疗事故后的处理采取的是一种比较 高压的 政策。如果定性为医疗事故， 对一名医务人员来讲不仅仅会使他名誉遭到 破坏和经济受到损失， 而且更关系到他今后从医的前途。这对当事的责任医务人 员来讲也是一种不公平与不公正， 医疗事故的行政处罚难以让当事医务人员心服 口服。因为这就有可能出现小事申请医疗事故技术鉴定可能被定性为医疗事故要接 受行政处罚，大事直接赔钱了事却不是医疗事故、不受行政处罚的怪事。这也是医 疗机构和医务人员倾向于协商解决医疗纠纷， 并对此瞒报、 漏报的重要原因之一。 条例 第 43 条规定： “ 医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的， 医疗 机构应当自协商解决之日起 7 日内向所在地卫生行政部门作出书面报告， 并附具 协议书。在实际工作中， 医疗事故的报告制度还不很完善， 医疗机构对不良医疗 事件的瞒报、 漏报现象比较突出。这造成卫生行政部门对医疗机构医疗纠纷的发 生情况的信息掌握不全， 影响卫生行政部门行使监督和管理的职能。4 完善医疗纠纷协商解决机制的对策4 1 在自愿、 公平和合法的平台上协商解决医疗纠纷 医疗纠纷的协商解决属于 民事法律行为， 民事行为有效的原则是平等主体之问的自愿、 公平和合法。医患 双方在医疗纠纷出现时， 都应该保持诚实、 守信和理信的态度， 对医疗纠纷的 主要原因、事实经过、 责任程度、 赔偿金额进行平等协商。协商不成的， 医疗 机构应尽早告知患方处理医疗事故争议的三条途径，积极进入鉴定程序， 或者上 诉到人民法院。对死亡病人死亡原因有疑义的， 在规定时效内告知患方可以进行尸体解剖， 明确死亡原因 ,以避免矛盾的激化。4 2 建立健全信息公开制度 医疗信息是一种有用的、 稀缺的资源，它大部分掌握 在医院和医生手里， 因而患方有权要求医院信息资源的自由流动，以减少医疗的 风险性。除了卫生部规定的， 对病历信息部分内容的公开外， 医院的其他公共信 息如医疗质量、效率、效益、价格、费用等也应定期在公开媒体上尽可能详细地公 布，使患者能较容易地使用这些医疗卫生相关信息，为患者选择医院、 医生以及 对疾病的不确定性和高风险性的理解对疾病变化的承受力等提供及时可靠的信息。4 3 签定合法有效的医疗纠纷协商解决协议书 协议书的签定应该在有一方或者 双方律师参与的情况下， 双方协商达成协议后签定。为的是能够制作较为规范的 协议书。为预防患方经过协议后又反悔， 患方再次起诉或者申请医疗事故技术鉴 定， 医方不妨在协议中约定“ 医患双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权” ， 也可以在协议书上载明一方不履行协议所应承担的法律责任。关于赔偿数额的确 定， 如果医患双方明确了该医疗纠纷构成医疗事故的， 最好约定为“ 赔偿” ， 没有约定的可以用“ 补偿” 的字眼。协议书中对纠纷原因、 性质等事实的认定， 应详细写入协议。签定过程最好再经过公正程序， 以增强其法律效力。协议书的 内容不得出现违反法律规定和公共利益的内容，如“ 患者不得就此事以任何理由 起诉” 等， 否则， 这种协议书这一部分是无效的。4 4 公安机关应加大对医疗机构的保护力度 公安机关切实履行卫生部和公安部的 卫通( 2 0 0 1 ) l 2号的联合通告。医方对无理取闹、 扰乱正常医疗秩序的患方， 应积极取证， 并与公安、司法机关联系， 由司法机关依照 条例做出相 应的处罚措施， 构成犯罪的， 追究刑事责任， 对因患方行为造成民事后果的， 由 医方依照 民法通则 追究其民事赔偿责任， 维护医疗机构及医务人员的合法权 益。而不能无原则地私了 ， 滥用协商途径。4 5 进一步完善医疗不良事件报告制度 不良事件报告对于发现不良因素、 防范 医疗事故、 促进医学发展和保护患者利益是有利的， 也是 条例 及其配套政 策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。它的建立与完善的最终目的是要发现 , 分析整个医疗服务系统中存在的不安全问题。 它有利于卫生行政部门对管辖区域内 医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识， 分析发生原因及处理的合 理性， 从而制定行之有效的控制措施。由于目前卫生行政部门对医院的评比和评 审办法，都将是否发生医疗事故作为一项重要指标， 因此， 对医院自觉上报医疗 事故和医疗纠纷产生了负面影响， 部分医院是“ 能瞒就瞒， 能赖就赖” 。建议 尽快制定新的评审标准， 减少医疗机构对医疗事故和纠纷报告后对医院审的担忧。4 6 对医疗事故责任者的行政处理宜从轻 条例 第 5 5 条规定了，医务人员 如果发生了医疗事故， 要受到行政或者纪律处分， 严重者还有可能被责令停业或 吊销执业证书。 条例 这样规定的目的是为了给医务人员敲个警钟， 使其尽职 尽责， 严格按照规章制度行医， 尽量杜绝医疗事故的发生。但是规定过严，责任 过重， 将严重影响医务人员的工作积极性， 使其产生防御性医疗行为， 导致有 限医疗卫生资源的严重浪费， 加重病人和国家的负担， 也将 影响 临床 医学的 发展 ， 最终 受损 害 的还 是广 大患者。综上， 医疗纠纷的医患双方协商解决 是一种合法的民事法律行为， 为 条例 等法律所允许。 但是， 医患双方协商 解决也存在可能的赔偿不公， 医院瞒报医疗不良事件， 卫生行政机关对同一性质 医疗不良事件的责任医务人员行政处理不公的弊端。 建议建立健全医疗卫生系统的 信息公开制度， 医疗不良事件报告制度， 对医疗事故责任者宜从轻进行行政处理， 从长远角度促进医学科学的发展， 维护医患双方的合法利益。