都市低收入家庭认定表编号: 填表日期: 年 月 日户主姓名身份证号码民族年龄类别所属街居 街道办事处（镇) 社区居委会户口所在地址现居住地址工作单位联系电话家庭属性优抚对象 遗属 残疾人家庭家庭人口月总收入（元)月人均收入(元) 家庭成员状况项目成员一成员二成员三成员四成员五成员六姓名与户主关系户主出生日期年 月 日年月日年 月日年 月日年 月 日年 月 日健康状况残疾级别类别原关破公司职工单位（职业状况)单位从属单位性质月收入（元)合计工资奖金津贴补贴劳动收入证券利息赡养扶养其她收入赡养、扶养、义务人状况姓 名与户主关系家庭人口职业状况月总收入月人均收入(元)调查公示状况社区居委会意见盖章：年 月 日街道办事处审核意见盖章：年 月 日区（市）民政局认定意见盖章：年月 日备注阐明:申请人有出具有关证明材料的义务。