附表 1：天愿医院新增医疗服务价格项目申请表填报单位：天愿医院项目名称年月项目类别项目编码计价单位申请理由：项目内涵：除外内容：说明： 1. 服务项目类别按全国医疗服务价格项目规范试行2001 年版的分类（即四大类）填写；2. 项目编码应填写至四级分类编码，即前 6 位编码；3. 申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三位副主任以上医（技）师签字。专家意见：专家名单：姓 名单位名称职称联系电话专家签名主管院长意见市级卫生部门意见市级价格部门意见（签字）：（公章）：（公章）：年月日年月日年月日省级卫生部门意见省级价格部门意见定价文件号：（公章）：（公章）：年月日年月日年月日物价部门负责人：填报人：