儿童系统性红斑狼疮的诊断摘要】系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种自身免疫性弥漫性结缔组织病，侵犯多系统多器官。其两个主要临床特征是：1.血清中出现以 抗核抗体为代表的多种自身抗体，2.多系统受累。目前仍推荐以美国风湿病学会 1997年修订的SLE分类标准作为诊断标准。SLE分类标准11项中，符合4项或4 项以上者，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断儿童SLE。确定儿童SLE 诊断后,还需评估病情活动性及病情轻重程度, SLE 活动性和病情轻重程度的评估是 拟订治疗方案的先决条件。【关键词】系统性红斑狼疮 诊断 儿童系统性红斑狼疮(SLE)的主要特征全身血管结缔组织的广泛炎症，常常存在抗核 抗体(ANAs)及抗双链DNA(ds-DNA)抗体。临床表现多样，有发热、皮疹等共同表 现外，因受累器官不同而表现不同。常常先后或同时累及泌尿、神经、血液、心 血管、呼吸、消化、关节等多个器官系统。儿童系统性红斑狼疮是指儿童包括青 春期前后的少年时期起病的SLE，1892年由Stowers首先描述。因其发病率高，临 床症状较成人SLE严重，发展迅速,愈后差1,已成为风湿病中人们极为关注的的一 种疾病。1 病因与发病机制目前的研究资料表明儿童SLE的发病率约在0.6/10万2，女性多于男性3,与 成人 SLE 相比,儿童男性发病率高于成年男性4,黄、黑人种比白人种常见。其病 因及发病机制目前仍未明。共识的观点是认为发病与遗传因素有关,另外环境因素 对其发病也起到重要的作用，感染、女性激素可促进SLE遗传基因表达,Ro/SSA抗 体检测阳性的儿童与 SLE 的发生发展密切相关。2 临床特点2.1 儿童 SLE 起病形式(见表 1)5。表 1 儿童时期 SLE 起病形式2.2全身症状SLE的全身表现缺乏特异性，包括发热、体质量减轻、乏力、厌 食等。病程中约80%以上的患儿出现发热,较成人多见。更需警惕的是疲乏是儿童 SLE 非常常见但容易被忽视的症状,可先于皮损、关节肿痛之前出现,常是狼疮活动 的先兆,也可是年长儿童病情复发的一个早期表现。2.3 皮疹 是儿童 SLE 最常见的表现。多数病例既有面部皮损,又有指趾尖红斑 甲皱襞红斑及冻疮样损害6。部分患儿可有类似大疱性类天疱疮的损害,但这种患 儿往往系统损害轻微。2.4内脏损害(1)肾损害最为常见，50%70%的SLE病程中会出现肾脏损害, 临床表现可为无症状性蛋白尿和(或)血尿、急进性肾炎、急性肾炎综合征、慢性 进展性肾炎、肾病综合征(NS)，甚至终末期肾病。目前推荐以2004年国际肾脏病 学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)新的病理分型作为LN肾小球损害的评价基础7。(2)血液系统受累亦很常见,国内谢跃琦报道811例以血液学异常为首发表现的 儿童SLE患者,以自身免疫性溶血最多见。(3)肺部受累常见。目前SLE肺炎、 肺出血是儿童 SLE 死亡的最主要原因之一。(4)心脏病变较少见,但偶可有相反 情况,表现为心包炎、心肌炎及轻度瓣膜病变。少数患者发生心脏填塞。(5)中 枢神经系统的病变又称神经精神性狼疮(NPLE),1999年，美国风湿病学学院(ACR)9 委员会采用了 NPSLE的概念，临床表现呈多样性，轻者仅有性格改变、偏头痛、记 忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现为脑血管意外、癫持续状态、昏迷等10。 对此并发症无特异性诊断标准,其诊断依据风湿病学试验、免疫血清学实验、脑扫 描、精神和神经精神测验等11。(6)消化系统损害常见12, 各个胃肠道部分均 可受累,可发生于系统性红斑狼疮病程的各个时期,有报告发生率高达 96.6%，常见 症状发生率依次为肝损害、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡、消化 道出血、腹胀，发生的原因有两个，一是 SLE 本身病变,二是并发症所致。(7) 骨骼肌肉系统病变也是常见表现13,发生率40%60%，有高达80%的报道。关节、 肌肉及其辅助支持结构是最常受累,70%80%有关节症状，较成人常见，常表现为关 节炎或关节痛。(8)眼部症状。 SLE 的眼部病变范围广泛，从良性表现的眼干燥 症到具有潜在毁灭性损害的视网膜血管炎均可出现。儿童中药物性眼损害多见。2.5免疫学异常 主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面,SLE患儿中ANA和抗双 链DNA(ds-DNA)抗体的阳性率明显高于成人。其中，抗ds-DNA抗体对SLE的诊断 敏感性为70%，特异性为95%，与疾病活动性及预后有关;抗Sm抗体对SLE的诊断敏 感性仅25%左右，但特异性高达99%,抗核糖体P蛋白(rRNP)抗体与SLE的精神症 状有关;狼疮性肾炎的肾脏损害免疫荧光多呈现多种Ig和补体成分沉积，被称为“满 堂亮”。3 诊断SLE的诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准15 见表 2。表 1 美国风湿病学会 1997 年修订的 SLE 分类标准作为诊断标准,SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者,在除外感染、 肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其敏感性和特异性均较高,分别为95%和 85%。一旦患者发现免疫学异常,即便临床诊断不够条件,也应密切随访,以便尽早 作出诊断和及时治疗。4 活动的表现SLE 活动性判断标准以 SLEDAI(SystemicLupusEry-thematosusDiseaseActivityIndex)积分表15最为常用(见表3)，其理论总积分为105分,但实际大多数SLE患 者的积分小于45，活动积分在20分以上者提示很明显的活动。表 2 SLE 临床 SLEDAI 积分表参考文献1 ONeilla SG, SchrieberaL. Imm uno therapy ofsystemic lupus erythemato- susJ.Autoimmun Rev, 2005, 4(6): 395-402.2 Kalunian KC,Davis JC, Jr,Merrill JT,et al. Treatment of systemic lu-pus erythematosus by inhibition of T cell costimulation with anti-CD154:A randomized, double-blind, placebo-controlled trial J.ArthritisRheum,2002, 46(12): 3251-3258.3 Supavek in S,Chatchomchua nW, Pattaragar n A, et alPediatric systemiclupus erythematosus in SirirajHospitalJJ Med AssocTha,i 2005, 88(8): S115-123. 蒋明,DAVIDYU,林孝义等.中华风湿病学M.北京:华夏出版社,2004.5 Stichweh D,Arce E, PascualV.Update on pediatric systemic lupus ethematosusJ.CurrOpin Rheumatol,2004, 16(5): 577-587.王敏华，邓丹琪,付萍等.儿童SLE53例分析J中华皮肤科杂志,2008, 41(9): 577- 578.7 Weening JJ, DA gatiVD, SchwartzMM,etal.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisitedJ.JAm SocNephrol,2004, 15(2): 241-250.谢跃琦.以血液学异常表现的儿童系统性红斑狼疮J.海南医学院学报,2002, 8(3): 158.9 ACR AdHocCommittee on neuropsychiatric lupusnomenclature.TheA-merican College ofRheumatologyNomenclature and case definitions forneuropsychiatric lupus syndromesJ.Arthritis Rheum,1999,42 (4):599-608.10 郝胜,何威逊，吴滢.儿童狼疮性脑病临床特征J.临床儿科杂志,2007, 25(9): 749- 751.11 Stojanovich L, Zandman-Goddard G. Psychiatricmanifestations in sys-temic lupus erythematosusJ.Autoimmun Rev, 2007, 6(6): 421-426.12 Weening JJ，DAgati VD，Schwartz MM，et alTheclassification of glomerulonephritis in systemic lupus ery-thematousus revisited J.J Am Soc Nephrol ， 2004，15(2)： 241 250. 13 Malcus Joh nsson P, San dqvistG, Ben gtss on A, et alHa nd functionan dperforma nee ofdaily ac ti vities in systemic lupus erythematosus JAr -thri ti sRheum, 2008, 59(10): 1432-1438.14 HochbergMC. Updating theAmerican College ofRheumatology revisedcriteria for the classification of systemic lupus erythematosusJ.Arthri-tisRheum,1997, 40(9): 1725.15 Bombardier C, Gladman DD,UrowitzMB,et al.Derivation of the SLEDAI.A disease activity index for lupuspatients.TheCommittee on Prognosis Studies in SLEJ.ArthritisRheum,1992, 35(6): 630-640.