流感及流感样病例暴发疫情监测报告表报告单位： 首次报告时间： 年 月 日首次调查时间： 年 月 日一、疫情概况事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区、居委会）1.单位名称： 单位人数 若在学校学生： 人 老师： 人2.首例发病时间： 年 月 日，末例发病时间： 年 月 日3.年龄分布：年龄分组发病数其中死亡病例数05152560合计4.病例发病时间分布（按天发病时间表）：5.病例发病单位（班级/车间/宿舍/部门）分布：二、采样咽拭 份 咽漱液 份急性期血清 份 恢复期血清 份三、环境状况调查（通风和一般清洁状况）四、疫情性质流感暴发的病毒型别：季节性A(H1N1)、季节性A(H3N2)、甲型H1N1、 B、其它： 其它： 填表人： 单位：