03岁婴幼儿综合能力发展评估量表（11月龄）此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下：1 .仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画，;评价标准：能一一按照题目要求，确实能做到；不能一一按照题目要求，还做不到。2 .每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表 为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为3032。3 .答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续 6题都答“能”或者该分量表前面没有题了, 则停止；然后向后做题，到连续6题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止。4 .四个分量表答题规则相同。回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。基本信息:测评日期：年月日这是第次测评孩子姓名：孩子性别：男口女口孩子生日：年月日您的姓名：您常用的联系方式：您的所在地（详细到市/镇）:评估量表:第一部分身体运动与控制序号题目选项题目ID14睡眠时，宝宝能够从仰卧翻身到俯卧睡吗？能口 不能口1915宝宝自己能不依靠东西，很稳坐着，问时可以两手玩玩具。能口 不能口2016宝宝俯卧时，能手脚用力原地转圈爬吗？能口 不能口2117平躺时，能玩自己的脚，有时会放到嘴里啃。能口 不能口31418让宝宝趴着，放一个玩具在宝宝够不到的地方逗引他做旋转运动， 宝宝能手脚并用原地转圈。能口 不能口31519能很稳坐着时，发现喜欢的东西不见了，能够扭过身子去寻找。能口 不能口2220宝宝俯卧时，身体能向后或向前匍匐移动吗？能口 不能口2321宝宝能双手扶物，站起来吗？能口 不能口2422能很稳坐着时，如果前倾去拿玩具，还能再坐直。能口 不能口31823宝宝能自如的从爬位转为坐位， 再从坐位转为爬位，去取玩具吗？能口 不能口2524当前面有物品吸引时，宝宝的身体开始能够以跪姿，腹部抬离床 面，爬向喜欢的物品。能口 不能口2625宝宝能自己扶着墙或扶着其他的东西，站两三分钟吗？能口 不能口2726宝宝为了握住高处的物体，能够用脚尖踮着，支撑站立吗？能口 不能口2827宝宝能站着时，自己能坐下；然后，大人牵着他的手，能够再站 起来吗？能口 不能口2928宝宝已经学会各种爬的动作。如往前爬、向后爬、膝肘爬、手膝 爬。能口 不能口3029能扶住栏杆走三步以上，一边走，一边移手能口 不能口32430宝宝可以不扶任何物体，独自站立一小会儿吗？能口 不能口3131大人牵着宝宝的一只手，宝宝能够双脚交替走吗？能口 不能口3232宝宝能够推着童车或其他物体向前走吗？能口 不能口3333宝宝独自站立时，能够将两手高举吗？能口 不能口3434宝宝坐在凳子上，能够用两手支撑站起来。能口 不能口3535宝宝能够拎着小筐或拿着小盒站起来，同时向前走两二步。能口 不能口3736宝宝能够自己从椅子上卜来，也能爬上椅子坐下。能口 不能口3637宝宝能够独立迈小步，走稳 2米左右，并能迈门槛。能口 不能口3838宝宝能手脚并用爬上四至五级台阶吗？能口 不能口24139能面向爬上大人的椅子，然后转身坐下。能口 不能口32940让宝宝站着，给他一个皮球然后说“把球扔过来”，宝宝会把球朝 大人扔过来，身体不失平衡。能口 不能口33041宝宝走路时看到地上有喜欢的玩具，会蹲F米切L会，再起来接 着走吗？能口 不能口3942宝宝能倒退走吗？能口 不能口4043宝宝在走路时能发现路上的小东西（小花、乒乓球等），停卜,米弯腰捡吗？能口 不能口24244能够很稳的蹲F,不跌倒能口 不能口33145宝宝走路时能绕过小的水坑、沙堆等小障碍物吗？能口 不能口4146宝宝能够模仿大人跟着节拍做简单的体操动作。能口 不能口4247宝宝尝试踢球，能踢中吗？能口 不能口243第二部分探索与操作62宝宝能把小物品或小玩具由一只手传到另一只手吗？能口 不能口7963宝宝喜欢摆弄衣柜的扶手，电视机的开关等生活用品上的小部件 吗？能口 不能口8064宝宝开始对餐具等日常用品感兴趣，并喜欢自己拿着玩吗？能口 不能口8165从对称的姿势解放出来，看到玩具并不总是用两只手同时去抓， 而是伸出一只手去抓。能口 不能口31666宝宝能够将掉在地上的小物品捡起来吗？能口 不能口8267宝宝开始对小东西感兴趣，能够将小物品翻过来，再翻过去地仔 细观察吗？能口 不能口8368宝宝两只手各件小物品或小玩具，能往一起对敲吗？能口 不能口8469能用拇指和其他手指弯曲合作，耙弄、最终拿起小积木块。能口 不能口31970宝宝能够用拇指和食指捏起葡萄干（或类似葡萄干大小的小物品）吗？能口 不能口8571大人当着宝宝的面将他喜欢的玩具盖住至少一大半，宝宝能够将 藏起来的玩具找出来吗？能口 不能口8672宝宝喜欢向卜扔小物品或小玩具玩吗？能口 不能口9773宝宝开始关心视野以外的事物，例如：当妈妈抱着宝宝站在窗前 时，宝宝会伸手想把把半开的窗户推开或者把窗帘拉开吗？能口 不能口8874宝宝能用手推拉玩具小汽车玩吗？能口 不能口8975在宝宝的注视下，用一张纸包住一件宝宝喜欢的物品，宝宝能够 试着打开并找到里面的物品吗？能口 不能口9076能用食指拨弄小东西。能口 不能口32577宝宝开始能够自己把小球扔出去再捡回来。（小球的大小以宝宝小手能握住，但是无法放入口中为宜）能口 不能口9178宝宝喜欢重复坛L个东西吗？例如宝宝会反复按电灯开关玩。能口 不能口9279宝宝能够把小球放入瓶中吗？能口 不能口9380能隔着玻璃瓶指装在瓶里的小东西。能口 不能口32681宝宝能拿着蜡笔学着别人乱画一些线条吗？能口 不能口9482宝宝喜欢翻书吗？能口 不能口9583宝宝能够把瓶盖盖上吗？能口 不能口9684宝宝开始会用手掌握笔，并能够画出些笔道。能口 不能口8785宝宝喜欢玩水吗？能口 不能口9886宝宝能将3个以上圆环套入小木棍吗？能口 不能口24687在家长不提示取出方法的情况下，宝宝能将小物品放入杯里，并 从杯里倒（或拿）出来吗？能口 不能口9988宝宝能够模仿大人，把四块积木垒起来吗？能口 不能口10089宝宝能用棍子够取远处的玩具吗？能口 不能口24790能把圆盒盖盖好，盖严能口 不能口33291宝宝能用小绳拉着娃娃或玩具小汽车来回走吗？能口 不能口10192宝宝喜欢反复做一件事吗？例如反复往小瓶里倒水或反复将积木 推倒重搭等等。能口 不能口10293宝宝能按吩咐把圆形、方形或二角形找出，并放入相对应的嵌槽 里吗？能口 不能口248第三部分听觉言语107宝宝能注意隔壁房间或外面发出的声音吗？能口 不能口139108其他人说话或唱歌的时候，宝宝能安静的听一会儿吗？能口 不能口140109宝宝能发出一些辅音音节吗，如“baba”、“papa”等？能口 不能口141110宝宝能注意到室内较小的声音吗？如表声等。能口 不能口142111宝宝听到大人说“不许”的命令时，他能停卜.来正在进行的活动 吗？能口 不能口143112宝宝能模仿大人发出的简单语声吗？如妈妈喂宝宝吃饭时说“张 开嘴，啊宝宝也会模仿“啊”。能口 不能口144113模仿弹舌或咳嗽声。能口 不能口320114宝宝能注意听外面更细小的环境声吗？如雨声、风声、树叶哗哗 胆的声音等。能口 不能口145115当宝宝听到喜欢的声音时，会高兴的手舞足蹈吗？能口 不能口146116宝宝图兴时，会喃喃自语吗？能口 不能口147117听到熟悉的歌，会高兴的手舞足蹈，并嗯嗯呀呀，像跟着哼唱似 的。能口 不能口322118当别人叫自己的名字时，宝宝能知道是在叫自己吗？例如：大人 问“谁是李皓然（宝宝的名字）？ ”宝宝会指向自己。能口 不能口148119宝宝能听菌大人的简单问话吗？例如：“爸爸呢？” “妈妈在哪儿？”等等。能口 不能口149120宝宝能够模仿大人的语声但还不十分清楚。能口 不能口150121在听音乐时，宝宝能试着随音乐节奏做动作吗？能口 不能口151122宝宝会用简单的语音表达自己的意愿吗？例如，他想得到某件玩 具时，能够边用手指边发出“拿 -拿”的声音。能口 不能口152123宝宝能按大人的指令把东四拿起来吗？能口 不能口153124宝宝开始能注意听隔壁的语声。例如妈妈在隔壁房间说话，宝宝 会有反应。能口 不能口154125宝宝能在大人的语言指令下做相应的动作吗？例如大人说：“宝宝摇摇头”宝宝就能摇头。能口 不能口155126宝宝开始渴望与成人交流。听到成人与他说话时，宝宝情绪可以 安静卜来。能口 不能口156127当宝宝伤心或情绪不高时，听到音乐后他（能）平静卜来或改变情绪 吗？能口 不能口296128见到爸爸、妈妈时，能主动叫“爸爸”和“妈妈”。能口 不能口327129宝宝能认识自己的五官同时能用手指出吗？能口 不能口157130宝宝能够听大人的话指出自己认识的东西，例如：指出自己认识 的动物、物品、交通工具等。能口 不能口158131宝宝能模仿动物叫声吗？例如：“唯唯唯”、“汪汪汪”等。能口 不能口252132宝宝开始萌发语言，但还不能准确表达，常用一两个词和肢体动 作代表一句话的意思。如：说“车拜拜”意思是“爸爸开车走了， 拜拜”。能口 不能口159133宝宝开始能听菌大人说话的意思，并可以按大人的话取出各种食 品、玩具。能口 不能口160134宝宝能看着回本，指着认识的物品发出相应声音吗？如：看到汽 车，会说：“滴滴滴,，”。能口 不能口253135当宝宝听到别人叫自己的名字时能用语言应答吗？能口 不能口161136宝宝开始能模仿大人说话。比如：大人说：“洗洗手，要吃饭了！ ”宝宝会模仿说“吃饭了” 。能口 不能口162137当宝宝认识一些常见物品的用途时，会咿呀做语并用相应动作表 小吗？如：看到钥匙可能指向门；看到梳子可能会拿起做梳头的 动作。能口 不能口256138能听