黑龙江省住院医师规范化培训顺延、终止培训申请表姓 名身份证号培训基地培训专业入培时间已培训时长变更类别顺延培训 终止培训顺延时长变更原因 申请人签字： 年 月 日委培单位意见 主管院长签字：（盖章） 年 月 日培训基地意见 负责人签字：（盖章） 年 月 日注：1、在变更类别后打“”；2、由各培训基地主管部门领导签字，并盖部门公章，邮寄至省住院医师规范化培训管理办公室；3、本表一式三份，培训基地、委培单位、省住院医师规范化培训管理办公室各留存一份。