山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校 及专业学历 身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师资格证书证书编码级别执业医师执业助理医师类别临床中医口腔公共卫生 本人申请签 字签名： 年 月 日 遗失作废公告刊登报刊名及时 间单位审核 确认意见年 月 日县(区、市）生局意见年 月 日市卫生局意 见年 月 日说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。 2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校 及专业学历 身份证号码 执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师资格证书证书编码级别执业医师执业助理医师类别临床中医口腔公共卫生 原信息内容更正后信息内容本人申请签字签名： 年 月 日 单位审核确认意 见年 月 日县(区、市)生局意见年 月 日市卫生局意 见年 月 日说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。