股骨干骨折髓内钉固定otrovesiesn Intrdullr Nailig of Fma Shaft FracturePhi Wonsky, MD， Nrmal Tejan，MD,ffreyH.Richmnd, M, nneth J.ov, MD，enneh Koval ,MD daid J.G.Sthn，MD，FRCSAn instructioal crs lure ，mercn Acade of rthoaedi ugeon 在解决股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术措施,股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大减少。对于多发性损伤的患者，在损伤小时内行股骨骨折固定可以减少患者死亡率和发病率。然而,有关股骨髓内固定问题，目前还存在某些争议性的问题,本文波及其中某些，涉及髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤与否影响对治疗措施的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科解决的金原则，使用该种措施具有很高的骨愈合率(达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有诸多并发症，涉及髋关节周边异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的状况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，尚有其他问题，如阴部神经也许麻痹，同步尚有也许发生其他损伤的也许,近来的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉也许是一种选择,例如股骨远端骨折,无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干均有骨折的病例,使用倒打钉固定股骨干骨折,再用其他植入物对股骨颈骨折进行固定,可以使每一处骨折的解决都达到最佳。倒打钉还用于解决肥胖病人的骨折,由于这种病人股骨髁间切迹途径较梨状窝途径更容易，对于孕妇,倒打钉也具有优势,由于它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术解决的病人来说,顺打钉也有一定问题,由于顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人,随着膝关节周边的切口的使用，也许避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术,或同侧胫骨骨折(浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而,并不是所有进行全膝置换后的患者,都适于用倒打钉。倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧途径,或者开放性或者经皮性,进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点拟定,用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位,必要时用股骨牵引器，以获得和或维持复位。抱负的髓内钉直径比所用的最大扩髓小15-2,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以避免内侧突出，由于这也许引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢,建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作;股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面也许会防碍操作，近端锁钉应置于或接近小转子，以免损伤神经血管构造。 在插入钉前，有必要使骨折复位,这样可以维持对的的长度和方向。对于对的的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不对的的复位措施时。钉的长度应术前拟定，特别是当粉碎性骨折,或线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种措施,如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难拟定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，也许有助于拟定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得对的的旋转定位。 并发症 倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉,骨不连是一种问题，由于很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位,髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端13的骨折。初期的例子显示在使用倒打钉后,存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而,随着技术的改善以及与髓腔匹配的内植物的使用,倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相称。 临床研究 初期有关倒打钉使用的报道是回忆性的，其成果与历史进行对照,就目前所知，Swintwsi等是第一种报道使用倒打钉的医生,她们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉,髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sand等扩大了倒打钉的适应症范畴,涉及同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同步规定行多种手术解决,孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须变化胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为2%,无一例发生感染和髓内钉断裂。terson等在研究17例（1例为开放性骨折）骨折后，第一次报道使用髁间切迹作为进 针点,她们将愈合不良归咎为严重性损伤和高比例的开放性骨折。Hersovci和Whita也报道运用此进针点进行倒打钉。 Osrum等建议倒打钉应谨慎用于解决3B级开放性骨折,她们报道骨折愈合率为95%,但指出严重的骨折需要二次手术才会获得骨愈合,她们建议使用与髓腔匹配的髓内钉以增长骨愈合率，这也可以减少二次手术的需要。在她们的初期随访中,ed等报道，使用倒打钉后，5例骨折中有94%的骨折愈合，骨折愈合时间较短,膝关节评分优秀。 随机性实验 在过去的几年中,比较顺打钉和倒打钉的随机性实验，Tott和Tiburz前瞻性比较38例顺打钉解决的骨折和31例倒打钉解决的骨折后,发现手术时间、失血量、骨折愈合率无明显性差别，她们发现使用倒打钉技术很难判断长度和旋转。在近来的回溯性、随机性研究中,Oum发现顺打钉(解决4例骨折)和倒打钉(解决54例骨折）在有关骨折愈合率和膝关节活动范畴上无差别：在顺打钉组中,发现膝关节活动改善的更快，并且膝关节的渗出更早的得到解决；然而,倒打钉组中,似乎需要清除远端锁钉，由静力性改为动力性，并且骨折愈合需更长的时间。但是，这些研究对髓内钉的直径因素考虑局限性，顺打钉容易发生高的髋关节和大腿的疼痛，两组中膝关节疼痛相似。 总 结 倒打钉解决股骨干后的成果与顺打钉的效果相比，倒打钉对于解决伴关节受累的股骨远端1/3股骨骨折有用，关节内骨折可在插钉前通过压力骨片钉解决,股骨远端/3的骨折更适于倒打钉,并且解决后骨折不良的对位对线率低。 在如下状况下,使用倒打钉比顺打钉更好。如股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折，肥胖患者，孕妇,膝关节离断术,同侧髋臼或骨盆骨折,假体周骨折，浮动膝,膝关节开放。此外，解决有褥疮的截瘫病人的股骨干骨折，使用倒打钉也较好。运用髁间切迹进针点和大直径的髓内钉减少了众多的并发症，涉及骨不连、骨愈合不良、断钉事件。倒打钉规定关节内入路,这种入路对于年轻病人长期的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性(由于膝关节与开放性骨折点相联系)值得关注，长期的影响还不懂得,虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉,目前，顺打钉仍然是股骨近端/3孤立性骨折和股骨干骨折的金原则,因此在建议使用倒打钉前,还应有更多例数的病例和更长期的随访。 与否使用扩髓:对骨折愈合的影响 初期的髓内钉为了控制旋转,往往设计有开叉构造,为了增长移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。在插入髓内钉前扩髓，对患者局部和全身都导致影响，全身性影响将在下面的章节陈述，局部影响分为生理性和机械性影响。 生理性因素 Rinelnder觉得，正常股骨干的血供是一条或多条滋养血管营养骨皮质内3，而外1/是由股骨干周边丰富的软组织来源的骨膜血管提供。皮质的血循环是离心性的,重要血流从髓腔流向骨外皮质,当骨折时，髓腔血供破坏,导致接近骨折处0%-70%骨皮质发生坏死,骨折的愈合依赖于受损皮质骨的血供重建，这种再血管化也许是来自骨外膜、骨内膜、皮质间，或来自骨折周边软组织的短暂的骨外血流,这种骨外血流对于滋养骨痂和分离的骨折片段特别重要。 Treta觉得，在骨折后,皮质血流方向由离心转为向心性，这种观点得到了Stracan的证明，后者觉得在长骨干骨切术后,滋养血管的结扎并不会减少骨痂处的血流。这种血流的逆转可持续时间超过两周，证明在骨皮质再血管化的过程中髓腔内循环和髓腔外循环可以互相支持。在动物实验中也证明了以上的发现。 髓内钉的植入，无论与否扩髓，都破坏了骨内膜的血供，然而，髓腔的扩髓导致更大量骨内膜循环的破坏，也也许导致皮质骨内/2到2/的坏死，这种观点在以羊胫骨骨折模型中,用多普勒血流探测仪证明。在扩髓后使用髓内钉的组中，发现皮质灌注明显减少,无扩髓植入髓内钉组在术后周建立再血管化,而扩髓后植入髓内钉组在术后1周建立再血管化。Hupel等研究在犬作模型的动物身上进行有限扩髓对皮质血供的影响，她们觉得进行最小限度的扩髓以以便小直径钉的植入，术后对皮质血运的影响明显不不小于原则的扩髓。 扩髓除了可以导致骨内膜血供破坏,还可以导致骨膜和周边软组织的充血反映。Ricert等运用放射标记物,在羊胫骨模型上,进行扩髓后,发现骨膜血运大量增长。Scemtsch等也发目前长骨干扩髓后,周边肌肉的血流灌注明显增长。在扩髓后,虽然皮质血流减少，但是实验证明,无论长骨与否扩髓，对于骨痂的血流灌注和初期骨愈合的强度,两者并无明显差别。扩髓后植入髓内钉与不扩髓植入髓内钉相比，前者破坏内膜血供的限度明显不小于后者，然而，由于骨折后，皮质血流循环从离心性转为向心性，因此,在髓内钉固定后,骨外膜和骨外血流似乎成为重要的再血管化和骨折愈合的因素。这种血液循环可以被扩髓所激发，并依赖于骨折周边或多或少的无损的软组织，股骨周边良好的软组织覆盖或许提供一种再血管化的方式,这种方式在胫骨骨折中，特别是那些随着开放性损伤有关的胫骨骨折中不易得到。股骨扩髓后使用髓内钉,扩髓自身似乎并不对再血管化导致不良影响。此外，除了对循环的影响外，扩髓由于在骨折处遗留骨屑,成为自体骨移植而增进骨折愈合。 机械因素 股骨不扩髓髓内钉合用的股骨髓腔比扩髓髓内钉直径小,钉直径越大,强度越大。扩髓后，可插入更大直径的髓内钉，因此，可承受的强度越大，而大直径的髓内钉可容许插入更大直径的锁钉,大直径髓内钉和大直径锁钉虽然对于粉碎性骨折也可更早、更迅速的负重,扩髓增长了钉和髓腔的接触面积，更有助于坚强固定。然而，由于扩髓清除了部分骨,理论上减少了整个骨的强度,但是，由于皮质的靠外直径的骨皮质是重要的承重骨,因此，扩髓去掉的骨对整个骨的强度减少有限，而却插入了更大强度的髓内钉。最后的材料分析证明，扩髓所清除的骨不也许减小骨的强度。临床成果众多的临床研究表白，在扩髓后使用股骨髓内钉，骨愈合率为7%；而有人报道使用不扩髓髓内钉治疗81例病人,骨愈合率也为100；尽管如此,尚有其他研究表白使用不扩髓髓内钉治疗后,骨愈合率较低，增长了二次手术的需要。 Cawrty等进行一项前瞻性、随机性研究,以比较扩髓股骨髓内钉和不扩髓股骨髓内钉，她们发现使用扩髓股骨髓内钉，骨折愈合加快，前者为28.5周，后者为9.周;不扩髓组更多的需要二次解决，转为动态固定和骨移植,才可获得骨愈合。ontt