砂浆、混凝土配合比设计委托书鲁 JJC-028.2共页 第 页 鲁 JJC-029.2委托单位样品编号工程名称样品数量强度等级种类见证单位见证人通讯地址委托人检测依据检测类别使用原材料及检测内容检测编号材料名称生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号水泥砂石水外加剂不冋强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）样品流向受理人说明：1. 委托人对样品的状态、资料和完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。2. 样品按头验至规疋统编号，样品编号与报告编号相冋。3. 当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4. 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5. 委托人及受理人签字后，表明合同内容被双方确认时，合同生效。6. 本委托书 式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各 份）