消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准22020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管理评价指标评价要点1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、无虚假、违法医疗广告。3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置、具有执业资格护士、消毒员和其它工作人员。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等。2、本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度。重点是中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度突发公共卫生事件应急条件、医疗废物管理条例。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。二、消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应室管理基本原则。1、消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范和医院消毒供应中心灭菌效果监测标准的规定。2、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。3、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。4、接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范中规定的处理流程。6、消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技科室提供服务。2、消毒供应室环境管理。1、消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。2、工作区域划分应遵循基本原则：物品由污到洁，不交叉，不逆流；空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查、包装区及灭菌区保持相对正压。3、去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。4、去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲间。5、检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。6、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。3、消毒供应室设备、设施管理。1、清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声波清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。4、储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。5、防护用品,根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽,口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。4、消毒供应室耗材管理。1、清洁剂应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。2、消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。3、洗涤用水应用冷热水、软水、纯水或蒸馏水供应。自来水水质应符合相关规定；纯水应符合电导率15S/CM（25）。灭菌蒸气用水应为软水或纯化水。4、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试包应符合、消毒技术规范有关要求。5、消毒供应室人员。1、科室应根据消毒供应室工作量及各岗位需求、科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其它工作人员。2、供应室工作人员应具备相应专业技术、上岗前均应接受业务培训，并取相应资质，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防及控制方面的知识，应遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。3、供应室工作人员每年做一次体检（肝功两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。三、消毒、灭菌全程质量管理与持续改进1、去污管理。1、需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。2、去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。3、所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节、内外腔按须顺序排列放好。4、结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。5、严格区分污染、清洁冲洗池，物品、用具、手套做到污、洁分明。6、工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化。7、分类接收台：应及时用氯消净抹拭消毒等下一批物品的接收。2、检查、包装及灭菌管理。1、无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过紧或过松，必须查对科别，名称，检查打包者姓名或编号、批次号、数量、灭菌日期及有效期。2、每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布的补充计划。3、临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格的方可接收。4、检查所有的物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对于临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。5、与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。3、无菌物品存放管理。1、发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录、签名、确认无误。2、无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。3、不发放过期包、湿包、落地包。4、无菌物品存放于离地20CM，离天花板50CM，离墙5CM的物品架上。5、无菌物品定点、定量放置，标识晴晰。6、一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。7、每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各指标符合要求。8、负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。四、清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进1、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合医院消毒技术规范和医院感染监测规范。1、科室应建立专人负责清洗、消毒和灭菌效果质量监测工作。2、科室定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合相关要求，消毒剂每天应用浓度测试卡测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸气应做工艺监测和化学监测，每季度做生物监测和无菌试验；预真空锅每天进行BD试验，每周做生物监测。3、科室定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。4、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明书或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。5、清洗消毒器应遵循生产厂家使用说明书或指导手册进行验证。2、科室应建立清洗、消毒、灭菌效果监测质量控制记录、满足可追溯要求1、科室应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌的程序、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。2、科室应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是。4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。3、科室建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。1、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，应召回上次监测合格以后尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。4、应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。五、安全防护管理与持续改进1、做好职业防护，保障医疗安全。1、遵守标准预防的原则，采取相应措施做好职业防护。2、不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。3、去污区的工作人员应穿工作服、防护围裙、戴手套、防护面罩等。4、根据灭菌方法不同应实施重点预防：紫外线避免对人体直接照射。压力蒸气灭菌应防止发生爆炸事故及可能操作人员造成灼伤事故。液体化学消毒剂、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤粘膜的损伤。处理锐利器械和用具应采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。六、护理质量管理与持续改进1、加强供应室管理工作，室内保持整齐、清洁、有序；布局合理三区划分明确，标识清楚。1、供应室环境整齐、清洁、有，无大声喧哗。2、护理人员行为规范，仪表整洁，举止稳重，符合职业要求。态度热情、文明用语、礼貌待人。4、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。5、区域布局合理，“三区”划分标识清楚，流程符合要求。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、流程；密切配合临床，满足临床需要。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立操作流程及时，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3、护士落实护理制度、岗位职责、操作流程。4、有清洗、消毒的工作流程。5、密切配合临床，满足临床需要。6、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，及专科技能培训，合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本技术、基本技能”合格率达100%。4、加强供应室质量管理，有效落实护理核心制度，确保医疗安全，提高护理工作。1、有消毒供应室安全管理制度和措施，并有效落实。2、操作流程规范。3、无菌间封闭式管理，专人负责，非工作人员不得随意进入。4、有供应室停电、停气、泛水的应急预案和处理流程。5、高、低温灭菌器专人操作，无违章。6、无菌包大小、重量、符合标准，无超重。7、清洁、消毒、灭菌物品与污染物品分开放置，无混装。8、严格执行交班制度和查对制