传统医学临床实践年限证明姓 名性 别出 生年 月民 族籍 贯婚 况电 话住 址单 位身 份证 号码传统医学临床实践年限从 年 月 至 年 月，共 年。县（区）卫生行政部门意 见（盖章） 年 月 日开展传统医学诊疗技术证明姓 名性 别出 生年 月民 族籍 贯婚 况电 话 住 址单 位身 份证 号码开展传统医学诊疗技术名称证明医师姓名证明医师单位证明医师职务证明医师职称证明医师意见年 月 日病 例 资 料 患 者姓 名性 别出 生年 月民 族籍 贯职 业婚 况电 话住 址药物过敏 史就 诊时 间年 月 日 时主 诉现病史既往史、个人 史、家族史诊 断处理医 师签 名年 月 日病 例 附 页 诊疗患者评价材料患 者姓 名性 别出 生年 月民 族籍 贯职 业婚 况电 话住 址就 诊时 间年 月 日 时患者自我临床疗效情况评价患 者签 名年 月 日