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第二十二节 耳鼻咽喉科病历耳鼻咽喉科病历书写要求(一)病史 病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状 出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程, 有无急性发作史,所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者, 亦应说明。1. 有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、 鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症 状的特性。2. 有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语 障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现 时间、与其他因素的关系。3. 有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐 眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉, 有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。4. 有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、 喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史,有无 异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。(二)体格检查 全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检 查。专科检查要求如下:1鼻部检查( 1)功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻 音。( 2)外鼻部 有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻 翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。( 3 )鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛 是否脱落、互相粘着。( 4)鼻腔 用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距 状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物; 注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收 缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各 鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌 物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。(5)后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两 侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌 物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥 大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴 组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。(6)鼻窦 观察鼻窦区有无肿胀、压痛;上颌窦穿刺检查; 鼻窦X线摄片检查;鼻部内镜检查。2. 咽喉部检查( 1)口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。( 2)口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘 膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀; 观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块, 挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充 血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、 肿瘤或溃疡。( 3)鼻咽部 同后鼻孔检查。( 4)喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增 生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、 声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、 水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的 运动情况。( 5)喉外部 注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼 吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有 无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必 要时行颈部 X 线摄片检查。3. 耳部检查(1) 耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿, 耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压 痛。(2) 外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿 瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。(3) 鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。 如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔, 可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。(4) 乳突部有无红肿、压痛、疤痕、痿管。必要时,应进行X 线摄片检查。( 5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉 试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干 诱发电位检查。( 6 )前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有 条件者可进行眼震电图检查。7)咽鼓管功能检查。(三)X线检查1. 鼻部检查鼻窦鼻颏位,即华特Water)位,适于观察上颌 窦、额窦及后组筛窦的病变。鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位, 适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。侧位,可显示各鼻窦的侧位 形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前 后壁及蝶窦情况。上颌窦造影。鼻及鼻窦CT或MRI检查。2. 乳突部检查 颞骨25侧斜位,即许勒(Schuller)位:观 察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血 管、下颌关节及弓状隆突。颞骨侧位,即劳氏(Law)位:观察内 容同许勒位。颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颞颌关节、 外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。颞骨侧斜(35) 位,即伦氏(Runstr?m)II位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦 入口、上鼓室隐部显示更为清楚。颞骨后前斜(45 )位,即斯汀 文(stenver)位:适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。 颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:适于观察乳突尖、岩骨体部及半 规管,特别对内听道变化有意义。颞骨CT或MRI检查。3. 咽部检查 侧位平片:包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽 部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞 和变形。鼻咽部造影。4. 喉部检查(1)侧位平片 此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭 形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。(2)正位体层摄片 鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区 充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。 吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭 合。发“咿咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合, 室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。 喉部造影。喉部CT或MRI检查。(四)检验和其他检查 除一般常规检验外,局部有炎性病变者, 应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部 较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身 麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、 心电图及超声波等检查。耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚,男, 39 岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。因双 侧鼻流脓涕 10 年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年 2 月11日 入院。自 1982 年 7 月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性, 轻度鼻阻塞。1987 年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉, 经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无 臭。1989 年 2 月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物 仍多,同年7 月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。1990 年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。今年 2月门诊检查, 发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5 年。平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975 年 4 月上腹部时 常隐痛,尤以饭后明显。1978 年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转, 仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。生于浙江奉化县,从小念书,18 岁参加工作。曾去甘肃居住 1 年。1980 年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒 烟嗜好。30 岁结婚,妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”,于3 年 前病故。体格检查 体温36.7 C ,脉膊68/min呼吸16/min,血压 14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然, 合作。皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。 头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正 常。颈软,气管居中。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下 气肿。两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。心率68/min,律齐,各瓣膜 听诊区无病理性杂音。腹平软,无压痛,无包块。外阴及肛门无异常。 脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。耳鼻咽喉科情况鼻部检查 外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额 窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈 暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅 沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满, 表面光滑,触之质地软、活动,无出血。鼻腔有粘脓性分泌物,无臭 味,鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝 对称,无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。咽部粘膜 稍红;扁桃体11突出,表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血,有少许 淋巴滤泡增生。间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆 突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。两声带表面光滑、 无充血,运动好。耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔,有少许 粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。乳突部无红肿、 压痛、瘘管及疤痕。听力检查 示传导性耳聋。检验 血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1X1012/L,白细胞计数 5.1X109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。最后诊断(1992-2-17) 初步诊断1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双2. 鼻息肉,左 2.鼻息肉,左3. 单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右4. 肠钩虫病 4.消化性溃疡?5. 肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师性别 男 住址 上海市新桥路19弄18号年龄 39 入院日期 1992-2-11婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11民族 汉 病情陈述者 本人主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继 为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减 退。1980 年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双 侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻, 左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。1989 年 2 月施 行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓 涕仍多。同年 7 月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。1990 年 6 月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须 张口呼吸,记忆力减退。今年2 月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰 白色的新生物,为进一步治疗而入院。 1987 年右耳流脓,经滴药水 暂愈,以后常有间断性流脓。过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮 腺炎”等急性传染病。1977 年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。 否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。系统回顾五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、 咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右 耳有间断性流脓史5 年。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循环系:
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