厦门市工伤医疗费分割单据接受分割票据单位：填制日期：年月日单位：元姓名 (或单位名称 )：原始票据号年月日年月日分原始票据张数：共张割票据内原始票据合计金额：（人民币）万仟佰拾元角分 ￥：容原始票据已赔付金额：（人民币）万仟佰拾元角分 ￥：原始票据未赔付金额：（人民币）万仟佰拾元角分 ￥：填制单位（公章）：负责人签名（或盖章）：填制人签名（或盖章）：分割单据使用说明根据财务票据管理规范要求，工伤保险待遇申请受理时， 医疗票据一般应提交发票原件。但对涉及第三方报销医疗费等特殊情况，如商业保险理赔，可凭保存原始单据的商业保险机构开出的， 加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供申领人的书面情况说明方可受理手续。分割单据要载明票据要素如票据号码、项目、票据总金额、交割票据项目及金额、负责原始票据保管的单位等内容。